Liberação de De Quervain em Rockhampton

A tenossinovite de De Quervain é a inflamação da bainha tendínea que envolve os tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar à medida que cruzam o estiloide radial no punho. Os pacientes descrevem uma dor aguda quando o polegar é estendido ou usado contra resistência — ao levantar um bebê, servir um bule de chá, segurar um telefone, girar uma chave. Os testes de Finkelstein e de Eichhoff feitos à beira do leito reproduzem a dor. A condição é mais frequentemente observada em novas mães (o mecanismo de levantar um recém-nascido sobrecarrega bastante os tendões) e em pessoas com trabalho repetitivo que sobrecarrega o polegar; também afeta mulheres na pós-menopausa e pacientes com doença reumatoide.

A maioria dos casos de De Quervain melhora sem cirurgia. Uma tala em espica de polegar e a modificação de atividades resolvem uma parcela considerável; os casos que não resolvem costumam responder bem a uma única injeção de corticosteroide guiada por ultrassom. A cirurgia é oferecida quando os sintomas persistem ou recidivam após duas injeções bem posicionadas, quando o paciente tem uma contraindicação à injeção ou nos casos em que o exame sugere um compartimento septado (uma subdivisão apertada do primeiro compartimento dorsal que torna menos provável que a injeção acalme a doença). A recidiva sintomática após a cirurgia é incomum quando a liberação é completa.

A liberação aberta do primeiro compartimento dorsal, por meio de uma pequena incisão transversal sobre o estiloide radial, divide o retináculo constritor e libera ambos os tendões. Toma-se cuidado para identificar e proteger o ramo superficial do nervo radial, que fica logo abaixo da pele nessa região. Qualquer septação no compartimento é identificada e o subcompartimento mais profundo também é liberado — a liberação incompleta de um compartimento septado é a causa típica de sintomas persistentes após a cirurgia. O procedimento é realizado em regime de day case sob anestesia local na maioria dos pacientes. O detalhamento clínico completo está na página educativa.

O curativo é reduzido a uma pequena cobertura adesiva na primeira revisão, e o punho e o polegar são usados livremente desde o primeiro dia — o movimento suave é estimulado para manter os tendões deslizando pelo compartimento cicatrizado. A maioria dos pacientes retorna ao trabalho não físico em poucos dias; a preensão e as cargas mais pesadas são razoáveis a partir de cerca de duas semanas. Alguma sensibilidade ao redor da cicatriz é comum por quatro a seis semanas e resolve com o uso. Dormência ou hipersensibilidade no território do nervo radial ocasionalmente persiste por vários meses em pacientes nos quais o nervo foi bastante afastado durante a exposição.

A liberação de De Quervain é bem adequada a um padrão de visita no mesmo dia para pacientes que viajam de fora da cidade: a consulta e o procedimento geralmente podem ser combinados em um único dia quando o diagnóstico é claro e o paciente está apto à anestesia local. Todos os pacientes são atendidos por Ruby Doolan, na Extend Rehabilitation, para a primeira troca de curativo e o cuidado com a cicatriz; isso faz parte do caminho de rotina. A revisão pós-operatória costuma ser com seis semanas; essa revisão é um cuidado posterior e está incluída no valor da cirurgia.

Item 46367 Liberação de De Quervain

Inclui qualquer sinovectomia associada dos tendões do EPB (extensor curto do polegar) e do APL (abdutor longo do polegar) e a reconstrução do retináculo; reembolsável uma vez por lado

• A injeção sozinha vai resolver isso sem cirurgia?

  Muitas vezes sim. Uma única injeção de corticosteroide bem posicionada e guiada por ultrassom resolve a De Quervain em uma parcela considerável dos pacientes — a taxa de resposta publicada é alta. Os casos em que o primeiro compartimento é septado (subdividido por uma pequena parede de tecido fibroso) respondem de forma menos confiável à injeção, e são esses os pacientes com maior probabilidade de chegar à cirurgia. A primeira injeção é tanto o passo diagnóstico quanto o terapêutico — uma resposta ruim é informativa. Duas injeções costumam ser o limite máximo antes de a cirurgia ser oferecida.

• Quanto custa a liberação de De Quervain? O que o Medicare cobre?

  A liberação de De Quervain normalmente é realizada sob anestesia local — o Dr. Hirpara faz o bloqueio ele mesmo e não há honorário de anestesista. Ocasionalmente utiliza-se uma anestesia geral, caso em que se aplica uma diferença (gap) separada do anestesista, além dos honorários do cirurgião e do hospital. A clínica informa o valor da cirurgia por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e a diferença a pagar do próprio bolso mostrados separadamente. Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o valor tabelado do Medicare; a página de honorários explica por quê. A cirurgia não prossegue sem consentimento financeiro informado, por escrito e detalhado.

• Quando posso dirigir após a liberação de De Quervain?

  Dirigir exige uma preensão segura do volante. A maioria dos pacientes se sente confortável para dirigir um veículo automático em poucos dias, quando o curativo foi reduzido e a mão está confortável; carros manuais levam um pouco mais de tempo. Sinais práticos de que você provavelmente está seguro para dirigir: você consegue segurar o volante com firmeza com a mão operada, fazer uma frenagem de emergência sem precisar proteger a mão, está sem medicação de prescrição para dor e o curativo volumoso foi reduzido a uma pequena cobertura adesiva. A clínica não atesta aptidão para dirigir para fins de seguro — a aptidão para dirigir é uma decisão entre o paciente, o clínico geral e a seguradora — mas a questão é discutida na revisão pós-operatória.

• Sou uma nova mãe e a dor começou depois que o bebê nasceu — vai melhorar sozinha?

  Muitas vezes sim. Uma parcela significativa da De Quervain do pós-parto melhora assim que o levantamento pesado e unilateral de um recém-nascido diminui — normalmente por volta de 6 a 12 meses desde o início. Enquanto os sintomas estão ativos, uma tala em espica de polegar que mantém o polegar fora do arco doloroso e uma única injeção de corticosteroide nos casos que não resolvem só com a tala são primeiros passos razoáveis. A cirurgia fica reservada aos casos que não resolvem com a escalada conservadora, ou quando as demandas do dia a dia de cuidar de um recém-nascido não são administráveis no caminho conservador.

• Qual é a diferença entre a De Quervain e a artrose da articulação CMC?

  Ambas produzem dor no lado radial do punho e na base do polegar, e as duas frequentemente coexistem em pacientes mais idosos. A distinção clínica é simples: a dor da De Quervain é aguda e localizada sobre o estiloide radial (logo acima da prega do punho), pior ao estender o polegar e no teste de Finkelstein; a dor da artrose CMC é mais profunda, localizada na base do polegar (na região carnuda abaixo do metacarpo do polegar), pior na pinça e ao girar a tampa de um pote, e geralmente mostra alterações na radiografia. O hub sobre dor no polegar percorre o diagnóstico diferencial orientado pela localização.

• Preciso de terapia da mão após a liberação de De Quervain?

  Sim — todos os pacientes veem o terapeuta da mão no próprio local para a primeira troca de curativo, a orientação sobre o cuidado com a cicatriz e um conjunto estruturado de exercícios pós-operatórios. A terapia da mão é integrada ao caminho pós-operatório, e não oferecida como um extra. Sessões adicionais são agendadas quando a recuperação é mais lenta do que o esperado — um polegar rígido, uma cicatriz sensível ou hipertrófica, ou qualquer preocupação com a ferida. A terapia da mão é oferecida por Ruby Doolan, por meio da Extend Rehabilitation, na mesma suíte que os consultórios do Dr. Hirpara.