Cirurgia de fratura do rádio distal em Rockhampton

A fratura do rádio distal é a fratura mais comum do membro superior, com uma distribuição bimodal — lesões de alta energia em adultos jovens (uma queda de altura, um impacto esportivo, uma lesão de trânsito) e fraturas por fragilidade de baixa energia em pacientes idosos (uma queda da própria altura). O mecanismo clássico é uma queda sobre a mão estendida. Uma deformidade visível do punho em 'dorso de garfo' é o sinal delator quando a fratura tem desvio; os padrões sem desvio são fáceis de deixar passar sem um exame de imagem. Em pacientes idosos, uma fratura do rádio distal muitas vezes é o primeiro sinal de osteoporose subjacente, e a avaliação da densidade óssea é rotineiramente providenciada após a lesão.

Fraturas estáveis, sem desvio ou com desvio mínimo consolidam em um gesso bem moldado ao longo de quatro a seis semanas. A cirurgia é oferecida quando a fratura tem desvio (inclinação volar ou dorsal fora da faixa aceitável, encurtamento radial, degrau articular), quando o padrão é instável em imagens seriadas, quando há envolvimento intra-articular ou quando um paciente ativo prefere a mobilização mais precoce. Os pacientes idosos hoje são considerados para fixação com mais facilidade do que eram há uma década — as evidências publicadas sobre resultados funcionais em pacientes acima de 65 anos apoiam a cirurgia quando o desvio é significativo. A tomografia computadorizada é obtida quando o padrão intra-articular precisa de melhor delineamento.

A redução aberta e fixação interna por meio de uma abordagem volar (abordagem de Henry, entre o flexor radial do carpo e a artéria radial) coloca uma placa bloqueada de baixo perfil na superfície volar do rádio distal, com parafusos bloqueados sustentando o osso subcondral da superfície articular. Toma-se cuidado para manter a fileira distal de parafusos ao menos 3 mm proximal ao osso subcondral nos padrões intra-articulares cominutivos — colocar os parafusos perto demais da superfície articular está associado a uma piora da variância ulnar. A fluoroscopia confirma a redução e a posição dos parafusos; a cápsula volar é reparada e o pronador quadrado, fechado sobre a placa. A operação costuma levar de 60 a 90 minutos sob anestesia regional ou geral em regime de day case ou de curta permanência. O detalhamento clínico completo está na página educativa.

Uma tala de punho removível é usada por duas semanas para conforto, com a amplitude de movimento precoce orientada pela terapia da mão começando assim que o inchaço diminui. As evidências publicadas sobre a mobilização precoce após a fixação com placa volar bloqueada mostram melhorias no escore DASH em seis semanas que superam a diferença mínima clinicamente importante — o movimento precoce é a regra, e não a imobilização com gesso. O trabalho leve de escritório é retomado por volta de duas semanas; dirigir fica suspenso até a tala ser retirada e o punho poder ser controlado com segurança no volante — normalmente em quatro a seis semanas. O levantamento mais pesado e o trabalho manual ficam suspensos até doze semanas, com a consolidação radiográfica completa geralmente confirmada na radiografia dos três meses. O plano de reabilitação completo, fase a fase, da clínica está na página do protocolo de reabilitação da fratura do rádio distal.

As fraturas do rádio distal costumam ser vistas primeiro no pronto-socorro ou no clínico geral, onde uma manipulação fechada sob bloqueio do hematoma (ou no centro cirúrgico sob sedação) é frequentemente feita na apresentação para reduzir a deformidade grosseira. O encaminhamento cirúrgico vem alguns dias depois, quando o inchaço diminuiu o suficiente para planejar uma fixação definitiva. A clínica faz a triagem dos encaminhamentos de rádio distal dentro da semana para manter curta a janela cirúrgica. A terapia da mão com Ruby Doolan, na Extend Rehabilitation, é integrada ao caminho pós-operatório e continua por cerca de 12 semanas. Em pacientes idosos, a avaliação da densidade óssea e um encaminhamento para o tratamento da osteoporose são providenciados por meio do clínico geral após a lesão aguda se acalmar.

Item 47370 ORIF intra-articular do rádio distal

Redução aberta com fixação interna quando a superfície articular está envolvida — o padrão mais comum das fraturas do rádio distal com desvio

Item 47364 ORIF extra-articular do rádio distal ou da ulna

Redução aberta com fixação interna quando a superfície articular não está envolvida

• Meu punho está engessado — eu preciso de cirurgia?

  Não necessariamente. Um gesso bem moldado é suficiente para muitas fraturas do rádio distal — em especial padrões estáveis e sem desvio em pacientes idosos com estilo de vida sedentário, e qualquer padrão em que o exame de imagem após a redução mostre os fragmentos em uma posição aceitável. A cirurgia é oferecida quando os fragmentos têm desvio além dos limiares aceitáveis, quando o padrão é instável (os fragmentos escorregam de volta para uma posição ruim em radiografias seriadas ao longo das primeiras duas semanas), quando a superfície articular está com degrau ou quando o paciente é ativo o suficiente para preferir a mobilização mais precoce. A decisão é individual e é discutida na consulta com o exame de imagem na tela.

• Tenho mais de 70 anos — ainda faz sentido fixar meu punho?

  Muitas vezes sim. As evidências publicadas sobre a fixação do rádio distal em pacientes idosos mudaram significativamente na última década: embora o tratamento não cirúrgico continue sendo uma escolha razoável para muitos pacientes de baixa demanda, a fixação interna em pacientes idosos com desvio significativo mostra melhor força de preensão, melhor amplitude de movimento e melhores escores DASH em um ano do que o gesso isolado em vários estudos amplos. A decisão depende do desvio, das demandas funcionais do paciente e de sua saúde geral. A idade por si só não é uma contraindicação à cirurgia.

• Quanto custa a cirurgia de fratura do rádio distal? O que o Medicare cobre?

  A ORIF do rádio distal envolve honorários separados para o cirurgião, o anestesista, o hospital e o implante cirúrgico (placa volar bloqueada e parafusos). A clínica informa o valor da cirurgia por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e a diferença a pagar do próprio bolso mostrados separadamente. Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o valor tabelado do Medicare; a página de honorários explica por quê. A cirurgia não prossegue sem consentimento financeiro informado, por escrito e detalhado.

• Vou precisar remover a placa mais tarde?

  Geralmente não. As placas volares bloqueadas usadas na fixação moderna do rádio distal são de baixo perfil, projetadas para ficar sob o músculo pronador quadrado, e raramente causam sintomas. A remoção da placa é considerada quando a placa está proeminente e causando irritação do tendão flexor, quando há infecção do implante (rara) ou quando o paciente é jovem e opta pela remoção por motivos pessoais. A maioria dos pacientes mantém a síntese óssea por toda a vida sem problemas. A remoção — quando feita — é um pequeno procedimento em regime de day case cerca de um ano após a operação inicial.

• Quando posso dirigir após a ORIF do rádio distal?

  Dirigir exige uma preensão segura do volante e a capacidade de administrar as setas e as marchas. Com uma tala de punho colocada, dirigir não é seguro e não é recomendado. Uma vez que a tala é retirada — normalmente em quatro a seis semanas — dirigir é razoável quando o punho consegue segurar o volante com firmeza, fazer uma frenagem de emergência sem precisar proteger a mão, e você está sem medicação de prescrição para dor. A clínica não atesta aptidão para dirigir para fins de seguro — a aptidão para dirigir é uma decisão entre o paciente, o clínico geral e a seguradora — mas a questão é discutida na revisão pós-operatória.

• Tive uma fratura por fragilidade — devo me preocupar com meus ossos?

  Uma fratura do rádio distal em um paciente com mais de 50 anos por uma queda da própria altura muitas vezes é o sinal sentinela de osteoporose subjacente. Um exame de densitometria óssea (DEXA) e uma conversa com o clínico geral sobre o manejo da saúde óssea — vitamina D, cálcio, exercício e medicação quando indicada — são providenciados rotineiramente como parte do caminho pós-operatório. Tratar a densidade óssea subjacente é o que reduz o risco da próxima fratura (mais frequentemente uma fratura de quadril nesse grupo) — fixar apenas o punho não trata a causa.