Como os tendões funcionam e cicatrizam Folheto In-depth

Esta seção oferece uma explicação mais detalhada, voltada para estudantes, sobre a biologia dos tendões. Ela não é necessária para compreender uma lesão tendínea ou seu tratamento; porém, se você tem curiosidade sobre como os tendões realmente funcionam e por que um tendão do dedo e um tendão do ombro cicatrizam de maneiras tão distintas, continue lendo.

O tendão como tecido vivo

O tendão é estruturado como uma hierarquia de colágeno, semelhante a uma corda formada por fios cada vez menores. As moléculas de colágeno agrupam-se em fibrilas, as fibrilas formam fibras, as fibras formam fascículos, e os fascículos compõem o tendão inteiro. Em cada nível, uma fina camada de tecido conjuntivo (o endotenon e o epitenon que envolve todo o tendão) transporta os pequenos vasos sanguíneos e nervos. O colágeno é predominantemente do tipo I, extremamente resistente à tração e disposto quase perfeitamente paralelamente à direção da força aplicada.

Em repouso, as fibras apresentam um padrão ondulado e encaracolado. Quando um tendão é submetido a carga pela primeira vez, esse encaracolamento se endireita; por isso, o tendão é ligeiramente elástico no início da aplicação de força, tornando-se depois rígido e forte (possui uma pequena margem de flexibilidade). O tendão também é viscoelástico: seu comportamento varia conforme a velocidade de aplicação da carga (torna-se mais rígido quando a carga é aplicada rapidamente) e sofre lentamente fluência (alongamento) sob carga contínua.

As células vivas são os tenócitos, células esparsas de formato fusiforme distribuídas entre os feixes de colágeno. Elas mantêm e renovam muito lentamente a matriz extracelular. Como as células e os vasos sanguíneos são relativamente escassos, e algumas regiões de determinados tendões são verdadeiramente hipovascular (zonas com baixo suprimento sanguíneo), a cicatrização do tendão é lenta; justamente nessas áreas com pouco suprimento sanguíneo é que os tendões tendem a se romper e a cicatrizar de forma deficiente.

Como os tendões cicatrizam — e por que isso ocorre principalmente por formação de cicatrização

As três fases descritas acima, em mais detalhes: uma fase inflamatória (aproximadamente na primeira semana) que remove detritos e atrai células; uma fase proliferativa (entre uma e três semanas), na qual as células produzem grandes quantidades de colágeno tipo III desorganizado, que se deposita rapidamente, porém é mecanicamente fraco; e uma longa fase de remodelação (que dura meses, até cerca de 18 meses), na qual esse colágeno tipo III é gradualmente substituído por colágeno tipo I resistente, bem alinhado, reticulado e orientado ao longo da linha de carga.

O conceito fundamental é que isso representa reparo por meio de cicatrização, não regeneração. O corpo preenche o vazio, mas não recria o tendão original, que possui uma estrutura perfeitamente organizada. O que transforma essa cicatrização inicial, fraca, em algo forte e bem alinhado é a carga mecânica. Esse é o fundamento da reabilitação tendínea moderna: a aplicação controlada de força, no momento certo, orienta literalmente a cicatrização para que se torne um tendão funcional.

Cicatrização dos tendões flexores: cicatrização intrínseca vs. extrínseca e o “trabalho de flexão”

Os tendões flexores responsáveis pela flexão dos dedos são um caso especial, pois precisam deslizar por um túnel estreito (a bainha flexora, com suas roldanas) para funcionar. Isso gera uma tensão central na cirurgia dos tendões flexores e duas formas distintas de cicatrização:

• A cicatrização intrínseca ocorre graças às próprias células do tendão, nutridas pelo líquido sinovial dentro da bainha e por pequenas dobras vasculares chamadas vincula. Na maior parte, o tendão flexor é alimentado não por vasos sanguíneos, mas por esse líquido sinovial, que é ativamente bombeado para dentro do tendão (processo denominado imbibição) a cada vez que o dedo se dobra e se estica; portanto, o próprio movimento favorece a cicatrização. A cicatrização intrínseca reconstitui o tendão sem que ele adira às estruturas ao redor, permitindo assim seu deslizamento normal.
• A cicatrização extrínseca resulta da invasão de células e tecido cicatricial provenientes do exterior, da bainha e dos tecidos circundantes. Embora também promova a cicatrização do tendão, ela o cola à sua bainha, formando aderências que impedem seu deslizamento; consequentemente, o dedo não consegue se dobrar ou esticar completamente.

As técnicas modernas de reparo associadas ao movimento controlado precoce visam favorecer a cicatrização intrínseca e minimizar a formação de aderências.

É aqui que entra o chamado “trabalho de flexão”: a força que o músculo precisa gerar para efetivamente dobrar o dedo. Não se trata apenas do peso a ser movido; inclui também a resistência ao deslizamento do tendão: a fricção na bainha, a massa do próprio reparo cirúrgico, o inchaço pós-operatório e as roldanas tensas contribuem para esse valor. Caso o “trabalho de flexão” (a resistência) ultrapasse a capacidade de suporte do reparo, este se abre ou rompe, ou então o dedo simplesmente não se move, favorecendo a formação de aderências. Assim, o cirurgião precisa equilibrar duas exigências opostas: um reparo suficientemente resistente para suportar o movimento precoce, porém fino e liso o bastante para permitir o deslizamento com baixo “trabalho de flexão”. O movimento precoce só é viável quando ambas as condições são atendidas.

Por que a reparação de um flexor fica mais fraca antes de ficar mais forte

Eis o aspecto contraintuitivo que explica todo o cronograma de reabilitação cuidadoso. Uma reparação tendínea não fica progressivamente mais forte a partir do primeiro dia; ela segue uma curva em forma de U:

• Nos primeiros dias, praticamente toda a resistência provém da sutura; o próprio tecido tendíneo contribui quase nada.
• Durante a primeira a terceira semana, as extremidades da tendão cortada na verdade amolecem: o corpo reabsorve e remodela o colágeno exatamente no local da reparação antes que o novo colágeno amadureça. Assim, toda a estrutura atinge seu ponto mais fraco nas primeiras semanas (geralmente entre o final da primeira semana e a terceira), mesmo que a ferida pareça cicatrizada e o dedo pareça normal.
• Depois, a resistência aumenta. À medida que o colágeno tipo III desorganizado é substituído por colágeno tipo I alinhado e entrecruzado, a reparação recupera e até ultrapassa sua resistência inicial; por volta da 12ª semana ela já é suficiente para a maioria das atividades cotidianas, continuando a amadurecer por muitos meses.

Essa queda na resistência é o motivo pelo qual a fisioterapia da mão é tão cuidadosamente planejada, e por que a ideia de “está tudo bem após três semanas” é um perigo: é justamente nesse período que a reparação tendínea está mais vulnerável. Movimentos suaves e controlados na fase inicial mantêm o deslizamento da tendão (favorecendo a cicatrização intrínseca) e alinham o novo colágeno sem sobrecarregar uma reparação que, biologicamente, está no seu ponto mais fraco. As rupturas tendíneas após reparação ocorrem com maior frequência nessas primeiras semanas vulneráveis, exatamente por esse motivo.

Cicatrização tendão-osso: o manguito rotador e a entese

A ruptura do manguito rotador representa um problema completamente distinto, pois, nesse caso, o tendão precisa cicatrizar novamente ao osso. A junção entre tendão e osso é uma estrutura notável chamada entese.

Em tecidos saudáveis, a entese constitui uma transição gradual, formada por aproximadamente quatro zonas: tendão → fibrocartilagem não calcificada → fibrocartilagem calcificada → osso. Esse gradiente suave, que vai do tendão macio e flexível ao osso duro e rígido, distribui as tensões, impedindo que o tendão se desprenda do osso numa fronteira abrupta.

O problema é que, após uma ruptura, o corpo não consegue reconstituir essa transição gradual da entese. O manguito reparado cicatriza através de uma cicatriz fibrovascular entre tendão e osso; essa cicatriz é mecanicamente mais fraca do que a transição original de quatro zonas, sendo um dos motivos pelos quais as reparações do manguito rotador podem voltar a romper, mesmo quando a cirurgia é bem executada.

É importante notar também que a maioria das rupturas do manguito rotador são de natureza degenerativa, e não puramente traumática: com o avançar da idade, o tendão — especialmente numa “zona crítica” onde a irrigação sanguínea é relativamente escassa, situada a cerca de um centímetro do ponto de inserção do tendão supraespinhoso no osso — enfraquece, se desfia e acaba por romper, muitas vezes sem nenhum trauma aparente (as verdadeiras rupturas traumáticas são raras antes dos 50 anos). A cirurgia reanexa o tendão à sua “área de inserção” óssea, porém atua contra o envelhecimento e contra tecidos de qualidade geralmente inferior. Portanto, a cicatrização do manguito rotador é, fundamentalmente, limitada por fatores biológicos: a operação restaura a anatomia, mas a efetiva cicatrização da junção tendão-osso depende da qualidade do tendão, do tamanho da ruptura, da idade do paciente, do tabagismo, do diabetes e de como a área reparada é protegida e submetida a cargas. Isso representa o oposto de um cenário como a laceração limpa de um flexor numa mão jovem: o mesmo tipo de tecido, porém um problema de cicatrização completamente distinto.

O que favorece e o que prejudica a cicatrização dos tendões

• Carga, aplicada de forma correta. A aplicação controlada e progressiva de carga é a ferramenta mais eficaz para aumentar a força e o alinhamento dos tendões. Carga excessiva prematuramente pode causar a ruptura da cicatriz; carga insuficiente gera rigidez e aderências. A arte da reabilitação reside na dosagem adequada.
• Aprovisionamento sanguíneo. Tendões bem vascularizados cicatrizam melhor; as zonas hipovascularizadas (“áreas de transição”, como em partes do manguito rotador) cicatrizam pior.
• Tabagismo, diabetes, corticosteroides e idade prejudicam a cicatrização dos tendões e aumentam o risco de ruptura e de nova lesão.
• Tempo. Os tendões são tecidos de cicatrização lenta; é preciso meses para obter um ganho significativo de força, e a remodelação completa pode levar mais de um ano.