Como os Tendões Funcionam e Cicatrizam

Os tendões são os cabos do corpo, cordas resistentes que conectam o músculo ao osso e transmitem a tração muscular para o movimento. Quando você dobra um dedo ou levanta o braço, são os tendões que realizam o trabalho de transferir essa força através da articulação. Os tendões são fortes, mas cicatrizam lentamente e de maneira específica, e nem todos os tendões cicatrizam da mesma forma. Um tendão flexor do dedo cortado e um tendão do manguito rotador rompido no ombro seguem histórias de cicatrização bastante diferentes, razão pela qual sua cirurgia e reabilitação são tão distintas. Esta página explica, em linguagem clara, o que são os tendões e como eles se regeneram, e depois aprofunda-se na biologia para os curiosos, incluindo por que um reparo de tendão flexor fica mais fraco antes de ficar mais forte, e por que o manguito rotador se une ao osso da maneira como o faz.

O que é um tendão e qual é a sua função

Um tendão é uma corda composta principalmente por colágeno (a mesma proteína resistente que confere flexibilidade aos ossos), organizada em feixes alinhados que seguem a linha de tração. Uma extremidade funde-se com o músculo; a outra ancora-se no osso. A sua função é simples, mas vital: transmitir a força gerada pelo músculo ao osso, permitindo o movimento da articulação. Alguns tendões também precisam de deslizar: os tendões flexores que dobram os dedos deslizam para a frente e para trás através de túneis estreitos sempre que se faz um punho.

Os tendões são tecido vivo, mas apenas por pouco: possuem relativamente poucas células e um suprimento sanguíneo escasso em comparação com o músculo ou a pele. Essa é uma das principais razões pelas quais cicatrizam lentamente.

Como os tendões cicatrizam

Quando um tendão é cortado ou rompido, ele cicatriza em três fases sobrepostas, assim como outros tecidos:

1. Inflamação (primeira semana). Forma-se um coágulo e as células de reparo migram para o local. Nesta fase, a junção é mantida principalmente pelos pontos cirúrgicos; o próprio tendão contribui com muito pouca resistência.
2. Reparo (semanas). As células depositam novo colágeno através do espaço, mas ele está desorganizado e é frágil inicialmente, semelhante a um feixe de fios amarrado às pressas em vez de uma corda bem estruturada.
3. Remodelação (meses). Com o tempo e o uso suave, esse colágeno desorganizado é gradualmente substituído e realinhado ao longo da linha de tração, e o tendão recupera sua resistência. Isso continua por muitos meses, frequentemente até um ano ou mais.

Um ponto fundamental: o tendão cicatriza principalmente pela formação de cicatriz, e não pelo crescimento perfeito do tecido original. O trecho reparado nunca fica tão íntegro quanto o original, razão pela qual a reabilitação cuidadosa e a paciência são tão importantes.

O que ajuda um tendão a cicatrizar

• A quantidade certa de movimento. Os tendões respondem à carga. Exercícios controlados e graduais (orientados por um cirurgião de mão ou fisioterapeuta) indicam ao colágeno em cicatrização como se organizar. Demasiado, demasiado cedo, rompe a reparação; demasiado pouco leva à rigidez e a um tendão aderido por tecido cicatricial.
• Proteger a reparação precocemente. Uma reparação tendinosa recente é frágil durante semanas, mesmo quando parece estar bem; siga as limitações do seu talabarte e das atividades para evitar que se separe.
• Boa saúde geral. Não fumar, controlar a diabetes e evitar esteroides desnecessários ajudam; o fumo, em particular, prejudica a cicatrização tendinosa.
• Tempo. O tendão é um tecido lento. A força real demora meses, não semanas.

Em profundidade

Esta seção aprofunda a explicação biológica em um nível mais detalhado, adequado ao ensino acadêmico. Não é necessário para compreender uma lesão tendinosa ou seu tratamento, mas, se você tiver curiosidade sobre como os tendões realmente funcionam e por que um tendão do dedo e um tendão do ombro cicatrizam de maneira tão diferente, continue a leitura.

Tendão como tecido vivo

Um tendão é estruturado como uma hierarquia de colágeno, semelhante a uma corda feita de fios cada vez menores. As moléculas de colágeno agrupam-se em fibrilas, as fibrilas em fibras, as fibras em fascículos e os fascículos formam o tendão como um todo; em cada nível, uma fina envoltura de tecido conjuntivo (o endotenão e o epitenão em torno do tendão inteiro) conduz os pequenos vasos sanguíneos e nervos. O colágeno é predominantemente do tipo I, excepcionalmente resistente à tensão e disposto quase perfeitamente paralelo à direção da tração.

Em repouso, as fibras apresentam um padrão ondulado e crimpado. Quando se aplica uma carga inicial a um tendão, este crimp alinha-se, o que explica por que um tendão é ligeiramente elástico no início da tração, antes de se tornar rígido e forte (possui uma pequena capacidade de deformação interna). O tendão é também viscoelástico: comporta-se de forma diferente consoante a velocidade com que é carregado (torna-se mais rígido quando carregado rapidamente) e sofre fluência (alongamento) lentamente sob uma carga sustentada.

As células vivas são os tenócitos, células fusiformes esparsas dispostas entre os feixes de colágeno. Mantêm e renovam muito lentamente a matriz. Como as células e os vasos sanguíneos são relativamente escassos, e algumas regiões de certos tendões são genuinamente hipovasculares (zonas de "limite" com um suprimento sanguíneo deficiente), a cicatrização do tendão é lenta, e são exatamente nessas zonas com fraco suprimento sanguíneo que alguns tendões tendem a romper e a cicatrizar mal.

Como os tendões cicatrizam — e por que isso ocorre principalmente por meio de cicatriz

As três fases acima, em mais detalhes: uma fase inflamatória (aproximadamente na primeira semana) que remove detritos e recruta células; uma fase proliferativa (cerca de uma a três semanas) na qual as células produzem grandes quantidades de colágeno tipo III desorganizado, de rápida deposição, porém mecanicamente fraco; e uma longa fase de remodelação (meses, até cerca de 18 meses) na qual esse colágeno tipo III é gradualmente substituído por colágeno tipo I forte e alinhado, entrelaçado e orientado ao longo da linha de carga.

O conceito crucial é que isso é reparação por cicatriz, não regeneração. O corpo preenche o defeito em vez de recriar o tendão original, perfeitamente organizado. O que transforma essa cicatriz inicial fraca em algo forte e alinhado é a carga mecânica. Essa é toda a justificativa por trás da reabilitação moderna dos tendões: força controlada, aplicada no momento certo, instrui literalmente a cicatriz a se tornar tendão.

Cicatrização dos tendões flexores: intrínseca vs. extrínseca, e o trabalho da flexão

Os tendões flexores que dobram os seus dedos são um caso especial, pois têm de deslizar através de um túnel apertado (a bainha flexora, com as suas polias) para funcionar. Isso cria uma tensão no cerne da cirurgia dos flexores e duas formas diferentes pelas quais o tendão pode cicatrizar:

• A cicatrização intrínseca provém das próprias células do tendão, alimentadas pelo líquido sinovial no interior da bainha e por dobras de pequenos vasos sanguíneos chamadas vincula. O tendão flexor é alimentado em grande parte não por vasos sanguíneos, mas por esse líquido sinovial, que é bombeado ativamente para o tendão (um processo chamado imbibição) cada vez que o dedo dobra e estica; assim, o próprio movimento alimenta o tendão em cicatrização. A cicatrização intrínseca une o tendão novamente sem o colar aos tecidos circundantes, permitindo que continue a deslizar.
• A cicatrização extrínseca provém de células e de tecido cicatricial que invadem a partir do exterior, da bainha e dos tecidos circundantes. Também cicatriza o tendão, mas cola-o ao seu túnel, formando aderências que impedem o deslizamento, impedindo assim que o dedo dobre ou estique completamente.

A reparação moderna combinada com movimento precoce e controlado visa inclinar o equilíbrio em direção à cicatrização intrínseca e afastar-se das aderências.

É aqui que entra o trabalho da flexão: a força que o músculo tem de gerar para efetivamente flexionar o dedo. Não é apenas o peso a ser movido; é a resistência ao deslizamento do tendão: o atrito na bainha, o volume da própria reparação, o inchaço pós-operatório e as polias apertadas tudo contribuem para isso. Se o trabalho da flexão (a resistência) aumentar além do que a reparação consegue suportar, a reparação abre ou rompe, ou o dedo simplesmente não se move e instalam-se as aderências. Assim, o cirurgião está a equilibrar duas exigências concorrentes: uma reparação forte o suficiente para tolerar o movimento precoce, mas suficientemente fina e lisa para deslizar com um baixo trabalho de flexão. O movimento precoce só funciona se ambos os objetivos forem alcançados.

Por que um reparo do flexor fica mais fraco antes de ficar mais forte

Aqui está a parte contra-intuitiva que explica todo o cronograma cauteloso de reabilitação. Um reparo de tendão não fica mais forte de forma constante a partir do primeiro dia. Ele segue uma curva em U:

• Nos primeiros dias, praticamente toda a força vem da sutura; o próprio tecido do tendão adiciona quase nada.
• Ao longo das primeiras uma a três semanas, as extremidades cortadas do tendão realmente amolecem: o corpo reabsorve e remodela o colágeno exatamente no local do reparo antes que o novo colágeno amadureça. Portanto, toda a construção atinge seu ponto mais fraco nas primeiras semanas (geralmente por volta do final da primeira semana até a terceira), mesmo que a ferida pareça cicatrizada e o dedo pareça estar bem.
• Depois, a força aumenta. À medida que o colágeno tipo III desorganizado é substituído pelo colágeno tipo I alinhado e reticulado, o reparo recupera e depois excede sua força inicial, atingindo nível suficiente para a maioria das atividades diárias por volta das 12 semanas e continuando a amadurecer por muitos meses.

Essa queda é a razão pela qual a terapia da mão é tão cuidadosamente escalonada, e por que "parece estar bem em três semanas" é uma armadilha: esse é frequentemente o momento em que o reparo está mais vulnerável. O movimento suave e controlado na fase inicial mantém o deslizamento do tendão (favorecendo a cicatrização intrínseca) e alinha o novo colágeno sem sobrecarregar um reparo que, biologicamente, está em seu ponto mais fraco. As rupturas tendíneas após o reparo concentram-se nessas primeiras semanas vulneráveis exatamente por essa razão.

Cicatrização tendão-óssea: o manguito rotador e a entese

Um rompimento do manguito rotador é um problema completamente diferente, pois, neste caso, o tendão precisa se cicatrizar de volta ao osso, e a junção entre o tendão e o osso é uma estrutura notável chamada entese.

Em tecido saudável, a entese é uma transição graduada, construída aproximadamente em quatro zonas: tendão → fibrocartilagem não calcificada → fibrocartilagem calcificada → osso. Este gradiente suave, que vai do tendão macio e flexível ao osso duro e rígido, distribui o estresse, evitando que o tendão macio seja simplesmente arrancado do osso duro em uma fronteira abrupta.

O problema é que, uma vez rompido, o corpo não consegue reconstruir aquela entese graduada. Um manguito reparado cicatriza por meio de uma cicatriz fibrovascular entre o tendão e o osso, mecanicamente mais fraca do que a transição original de quatro zonas, sendo esta uma das razões pelas quais os reparos do manguito rotador podem reromper apesar de uma cirurgia bem realizada.

Também é importante destacar que a maioria dos rompimentos do manguito rotador são degenerativos, e não puramente traumáticos: com o avançar da idade, o tendão, particularmente em uma "zona crítica" relativamente pouco vascularizada, a cerca de um centímetro do local onde o tendão do supraespinhal se encontra com o osso, enfraquece, desfibra e rompe com pouco ou nenhum trauma (rompimentos verdadeiros do manguito são raros antes dos 50 anos). A cirurgia reativa o tendão à sua "pegada" óssea, mas o procedimento enfrenta o envelhecimento e, frequentemente, tecido de qualidade geralmente deficiente. Portanto, a cicatrização do manguito é fundamentalmente limitada pela biologia: a operação restaura a anatomia, mas se a junção tendão-ósseo cicatriza verdadeiramente depende da qualidade do tendão, do tamanho do rompimento, da idade, do tabagismo, do diabetes e de como o reparo é protegido e submetido a carga. Este é o extremo oposto do espectro em relação a um corte limpo dos flexores em uma mão jovem: mesmo tecido, problema de cicatrização muito diferente.

O que ajuda e prejudica a cicatrização dos tendões

• Carga, corretamente dosada. A carga controlada e progressiva é a ferramenta mais poderosa para fortalecer o tendão e melhorar seu alinhamento. Carga excessiva e precoce rompe o reparo; carga insuficiente causa rigidez e aderências. A arte da reabilitação está na dosagem.
• Suprimento sanguíneo. Tendões bem vascularizados cicatrizam melhor; zonas hipóxicas de "zona de fronteira" (como em partes do manguito rotador) cicatrizam pior.
• Tabagismo, diabetes, corticosteroides e idade prejudicam a cicatrização dos tendões e aumentam o risco de ruptura e retrorompe.
• Tempo. O tendão é um tecido de cicatrização lenta; a força significativa leva meses, e o remodelamento completo pode ultrapassar um ano.

Veja também

• Como o osso cicatriza e se remodela — como o lado ósseo de uma reparação tendão-ósseo se comporta
• Tabagismo e cicatrização musculoesquelética — por que o tabagismo retarda a cicatrização de tendões e ossos
• Injeções de corticosteroides — corticosteroides ao redor dos tendões: indicações e precauções

---