Liberação de Dupuytren Folheto

Este protocolo orienta a sua recuperação após a liberação cirúrgica da contratura de Dupuytren (fasciectomia) com o Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. Os dois pilares para um bom resultado são a tala, que mantém os dedos libertos estendidos enquanto tudo cicatriza, e o programa de exercícios, que os mantém em movimento. Leve esta página ou o seu PDF ao seu terapeuta da mão para que a sua reabilitação seja coordenada.

Se tiver alguma preocupação sobre a sua ferida após a cirurgia, entre em contacto com a clínica. É frequentemente útil tirar uma fotografia da ferida e enviá-la por e-mail para avaliação.

O que esperar

A cirurgia para a doença de Dupuytren remove os cordões de tecido doentes que estavam puxando seus dedos para a palma da mão, restaurando a capacidade de estendê-los. A condição em si é explicada na página Doença de Dupuytren; não há cura permanente, e o objetivo da cirurgia é excindir o tecido doente e restaurar a extensão dos dedos.

Geralmente, você será encaminhado a um terapeuta da mão 2–3 dias após a cirurgia. O terapeuta fabricará uma tala plástica personalizada que manterá os dedos operados em posição de extensão (retos) e iniciará o programa de exercícios suaves abaixo. A tala e os exercícios atuam em conjunto: a tala protege a extensão conquistada pela cirurgia, e os exercícios mantêm a flexibilidade dos dedos para evitar rigidez.

Mantenha a ferida limpa e seca até a remoção dos pontos. Após a remoção dos pontos, você pode molhar a pele, mas evite mergulhar ou submergir a mão em água por mais uma semana. A página de cuidados com a ferida da prática aborda em detalhes curativos, sinais de infecção e cuidados com a cicatriz. A massagem na cicatriz é importante após a cirurgia de Dupuytren, e seu terapeuta a orientará assim que a ferida tiver cicatrizado.

Cuidados com a sua cicatriz

A cicatriz na palma da mão costuma ser firme, elevada e sensível nas primeiras semanas após a cirurgia de Dupuytren, antes de amolecer gradualmente e clarear ao longo dos meses seguintes. A massagem da cicatriz é uma parte rotineira do cuidado de terapia da mão na Austrália: em uma pesquisa nacional com terapeutas da mão credenciados, quase todos a utilizaram após cirurgias na mão (geralmente iniciando por volta da remoção dos pontos, após a cicatrização completa da ferida) para amolecer a cicatriz, melhorar o deslizamento da pele sobre os tecidos subjacentes e reduzir a sensibilidade da cicatriz, geralmente combinada com gel ou película de silicone, em vez de ser usada isoladamente [6]. As evidências científicas sobre a massagem da cicatriz ainda estão em desenvolvimento, mas apoiam seu uso para reduzir o desconforto relacionado à cicatriz e melhorar a mobilidade [6]. Seu terapeuta demonstrará a técnica e poderá adicionar um produto de silicone, frequentemente utilizado à noite junto com a tala.

Recuperação, trabalho e longo prazo

O inchaço e a rigidez são normais nas primeiras semanas e diminuem à medida que a mão é utilizada; o conforto, a amplitude de movimento e a força de preensão melhoram geralmente ao longo de vários meses. Manter a mão elevada e realizar movimentos suaves nessas primeiras semanas ajuda a reduzir o inchaço e protege contra o endurecimento das pequenas articulações. A extensão obtida na cirurgia é geralmente bem mantida durante este período. Num ensaio randomizado de reabilitação após a libertação da doença de Dupuytren, a maioria dos dedos operados manteve ou melhorou a extensão nos primeiros três meses de terapia da mão [2].

O afastamento do trabalho depende da natureza das suas atividades manuais. Num estudo com mais de 2.500 pessoas tratadas para a doença de Dupuytren, o retorno ao trabalho após a fasciectomia aberta foi de aproximadamente duas semanas, e cerca de nove em dez pessoas regressaram ao trabalho dentro do ano; os trabalhos fisicamente exigentes demoraram mais tempo [4]. O Dr. Hirpara discutirá o timing para o seu trabalho específico na consulta de revisão; o trabalho manual mais pesado geralmente aguarda até que a ferida esteja cicatrizada de forma sólida e a preensão seja confortável.

Como a doença de Dupuytren é uma condição para a vida, alguma rigidez pode retornar ao longo dos anos, e as taxas de recidiva relatadas variam amplamente entre os estudos, dependendo de como a recidiva é definida. O panorama a longo prazo é geralmente tranquilizador: num seguimento de 142 fasciectomias ao longo de aproximadamente quatro anos, utilizando a definição consensual moderna, a recidiva verdadeira da contratura ocorreu em cerca de 3–4% das mãos, embora cerca de um terço mantivesse alguma curvatura residual, geralmente leve e muito aquém da contratura corrigida na cirurgia [5]. A talabarte, os cuidados com a cicatriz e o programa de exercícios destinam-se todos a proteger o seu resultado; se um dedo começar a ficar rígido novamente em qualquer momento, informe a equipa.

A sua talabarte

Primeira semana ou mais: use a talabarte dia e noite, retirando-a apenas para os seus exercícios (e lavagem, uma vez permitida).
Após a primeira semana: a maioria das pessoas passa a usar a talabarte apenas à noite e pode começar a utilizar a mão para atividades leves durante o dia.
A talabarte noturna continua durante cerca de 3 meses (e, em alguns casos, até 6 meses) para proteger contra o desvio dos dedos de volta para a palma, enquanto os tecidos amadurecem.
O seu terapeuta da mão e o Dr. Hirpara aconselharão especificamente sobre o seu horário de uso da talabarte e atividade. Os horários acima são o padrão habitual, não uma regra fixa.

Não deve conduzir enquanto a mão estiver na talabarte. Assim que passar para o uso apenas noturno, a condução diurna pode ser retomada conforme o conforto e uma pegada segura no volante o permitirem.

Para o seu fisioterapeuta / terapeuta da mão:

Gestão

Encaminhamento 2–3 dias pós-operatórios para a fabrico de uma talabarte de extensão em termoplástico
Regime de talabarte: dia e noite durante aproximadamente a primeira semana (removida para os exercícios), depois apenas à noite com uso funcional leve durante o dia; a talabarte noturna continua durante aproximadamente 3 meses (até 6 meses, se necessário), conforme revisão do cirurgião/terapeuta
Programa de exercícios em casa conforme os cartões abaixo: extensão ativa, flexão do DIP bloqueada, flexão do DIP/PIP sobre uma caneta, flexão composta, tenodese do punho
Cuidados com a ferida conforme as diretrizes de cuidados com a ferida da prática; gestão da cicatriz após a cicatrização
Repetições e frequência diária definidas pelo terapeuta tratante

Precauções

Manter a ferida limpa e seca até à remoção dos pontos; não mergulhar/submergir por mais uma semana após
A adesão ao uso da talabarte é central para manter a extensão obtida na cirurgia
Não conduzir enquanto a mão estiver na talabarte

Estes são os exercícios do seu folheto, iniciados com o seu terapeuta da mão e continuados em casa.

Seus exercícios

Após o seu protocolo

Este protocolo foi elaborado em colaboração com Ruby Doolan, Terapeuta da Mão Acreditada, Extend Rehabilitation. Este protocolo complementa os conselhos gerais de recuperação da prática clínica: consulte o controlo da dor pós-operatória, os cuidados com a ferida e os fundamentos da terapia da mão. Para a operação em si, consulte a fasciectomia de Dupuytren.

As expectativas de recuperação, os dados sobre o retorno ao trabalho e as orientações sobre os cuidados com a cicatriz acima referidos baseiam-se em ensaios publicados, revisões e inquéritos sobre a reabilitação após cirurgia de Dupuytren, incluindo ensaios randomizados e uma revisão sistemática sobre o uso de talas e terapia da mão após fasciectomia [1–3]. O regime de talas e o programa de exercícios são da responsabilidade da prática clínica, acordados entre o Dr. Hirpara e o seu terapeuta da mão, e o seu horário de uso da tala é individualizado nas suas consultas de acompanhamento.

Referências

[1] Jerosch-Herold C, Shepstone L, Chojnowski AJ, Larson D, Barrett E, Vaughan SP. Imobilização noturna após fasciectomia ou dermo-fasciectomia para contratura de Dupuytren: um ensaio controlado randomizado pragmático e multicêntrico. BMC Musculoskeletal Disorders. 2011;12:136. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3146906/ [2] Collis J, Collocott S, Hing W, Kelly E. O efeito de órteses de extensão noturna após a liberação cirúrgica da contratura de Dupuytren: um estudo controlado randomizado de um único centro. Journal of Hand Surgery (American). 2013;38(7):1285–1294.e2. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.04.012 [3] Karam M, Kahlar N, Abul A, Rahman S, Pinder R. Comparação da terapia manual com ou sem imobilização após fasciectomia para contratura de Dupuytren: revisão sistemática e meta-análise. Journal of Hand and Microsurgery. 2022;14(4):308–314. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10042625/ [4] Blake SN, Poelstra R, Andrinopoulou ER, et al. Retorno ao trabalho e custos associados após o tratamento da doença de Dupuytren. Plastic and Reconstructive Surgery. 2021;148(3):580–590. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292887/ [5] Radhamony NG, Nair RR, Sreenivasan S, et al. Deformidade residual versus recidiva após fasciectomia palmar de Dupuytren — acompanhamento a longo prazo de 142 casos. Annals of Medicine and Surgery. 2022;73:103224. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8767281/ [6] Scott HC, Robinson LS, Brown T. Massagem cicatricial como intervenção para cicatrizes pós-cirúrgicas: uma pesquisa de prática de terapeutas manuais australianos. Hand Therapy. 2024;29(1):21–29. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10901164/

Evidence & references

This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.

Topic scope: post-operative rehabilitation after open excision of diseased palmar/digital fascia for Dupuytren contracture — limited/regional fasciectomy, extending to dermofasciectomy (fascia plus overlying involved skin, replaced with a graft) for aggressive or recurrent disease. The procedure-selection literature (fasciectomy vs needle aponeurotomy vs collagenase) is summarised only as far as it frames recurrence expectations and rehabilitation; the rehab focus is the post-fasciectomy pathway — early active and passive finger extension and flexion, oedema control, scar management, and night extension splinting.

Defining principle of this rehab: fasciectomy removes diseased tissue and restores extension that the disease had taken away — it does not cure the diathesis, and the corrected finger sits in a tissue bed that wants to contract back. So the rehab is a "regain-and-hold" pathway: early motion to keep the freed joints supple and prevent the new flexor-tendon and skin-glide planes from binding down, oedema and scar control so the soft tissues mature without tethering, and a night extension orthosis to defend the surgical correction during healing. The defining clinical question is not whether a construct needs protection (there is no construct), but how aggressively to splint — and here the evidence has shifted decisively toward selective, not routine, splinting.

A. PROCEDURE OUTCOMES & RECURRENCE (context for the rehab)

Open partial (limited) fasciectomy is the long-standing reference operation for Dupuytren contracture and gives the most durable correction of the three mainstream options:

Correction is reliable and recurrence is the dominant long-term limitation. Across modern series the operation restores extension well, but Dupuytren is a lifelong diathesis and some tightening returns over years. Reported recurrence rates vary enormously because studies define recurrence differently (any palpable disease vs a threshold extension loss vs need for re-intervention). Using the modern consensus definition, true recurrence of contracture is low at medium-term follow-up, though a substantial minority retain mild residual curvature well short of the pre-operative deformity [corpus: jhsa.2012.06.032; literature: Radhamony 2022].
Fasciectomy vs minimally invasive options. Compared with needle aponeurotomy/fasciotomy and collagenase Clostridium histolyticum, open fasciectomy has a longer recovery and higher minor complication rate but lower recurrence — the recurring trade-off in this disease. Needle and collagenase are quicker with faster return to function but recur sooner [corpus: jhsa.2021.05.022; jhsa.2011.08.004; 1753193418786947]. This trade-off is why fasciectomy is typically chosen for denser, multi-ray or PIP-predominant contractures — the same cases whose rehab is hardest and whose splinting is most likely to be justified.
Repeat limited fasciectomy for recurrence is safe and effective, supporting fasciectomy as a durable, repeatable mainstay rather than a one-shot procedure [corpus: bjj-2020-1393.r2].

Why this matters for rehab: recovery counselling and splint expectations must be framed against a disease that cannot be cured, only corrected — the rehab protects a correction, it does not prevent the diathesis.

B. THE SPLINTING CONTROVERSY (the central rehab question)

Historically, every patient was issued a static night extension orthosis after fasciectomy on the assumption it preserved the correction. The best available evidence does not support routine splinting — it supports selective splinting for patients who lose extension.

Jerosch-Herold 2011 (pragmatic multi-centre RCT, n = 154). Hand therapy alone vs hand therapy + night splinting after fasciectomy/dermofasciectomy. No between-group difference in self-reported function (DASH), finger range of motion, or satisfaction. Authors concluded routine night splinting for all patients is not recommended, reserving it for cases where extension deficits recur [literature: Jerosch-Herold 2011, BMC Musculoskelet Disord].
Collis 2013 (single-centre RCT, n = 56). Night extension orthosis + hand therapy vs hand therapy alone after surgical release. No significant difference in total active extension or any secondary outcome at 3 months. Same conclusion: provide an orthosis selectively, when extension loss occurs, not universally [corpus: jhsa.2013.04.012; literature: Collis 2013].
Karam 2022 (systematic review + meta-analysis, 4 RCTs, n = 295). Pooling the splint-vs-no-splint trials found no significant difference in total active flexion/extension, DASH, pain, grip or satisfaction. The collective signal is consistent and now moderately strong: adding a splint to good hand therapy does not improve the average outcome [corpus: 1055/s-0041-1725221; literature: Karam 2022].
Earlier/smaller work (e.g., post-fasciectomy splinting pilot studies) pointed the same way — splinting is low-yield as a blanket policy [corpus: 1753193412437631].

Practical reading for this protocol. The practice's pattern — splint day-and-night for ~1 week, then night-only with a low threshold to continue (or reinstate) splinting if a finger starts to drift back into flexion — is a reasonable, evidence-aligned middle path: it defends the correction during the highest-risk early healing window and during sleep, while honouring the trial finding that indefinite routine splinting adds little. The trials measured average outcomes; they do not say splinting is useless for the individual who is losing extension, which is exactly the subgroup the authors carved out. This is a defensible selective-splinting stance, not a contradiction of the protocol.

C. HAND-THERAPY & EXERCISE EVIDENCE

Early supervised hand therapy is the backbone of recovery and is where the demonstrable benefit lies (the splint trials all compared against a hand-therapy baseline, not against nothing). Active and passive extension and flexion, oedema control and scar management are standard from the first post-operative therapy visit, typically 2–3 days after surgery.
Most operated fingers hold or improve their extension over the first three months of hand therapy — the window in which the protocol concentrates splinting and exercise [corpus: jhsa.2013.04.012, control arm; literature: Collis 2013].
Scar management. Scar massage is near-universal in hand-therapy practice after Dupuytren surgery to soften the palmar scar, improve skin glide and settle sensitivity, generally combined with silicone gel/sheeting and begun around suture removal once the wound is healed. The supporting evidence is developing rather than definitive but favours reduced scar-related discomfort and improved movement [literature: Scott 2024, Australian hand-therapist survey].
Return to work. In a large cohort, median return after open fasciectomy was ~2 weeks with ~90% back at work within the year; physically demanding jobs took longer [literature: Blake 2021].
Pre-operative hand therapy has a thinner evidence base and is not a substitute for the post-operative programme [corpus: 17589983241227162].

Phased rehabilitation timeline (matching the synthesis phases)

Phase	Window	Splint	Movement / use	Scar & oedema	Notes
I — Protect & mobilise	~Days 2–7	Custom thermoplastic extension orthosis day & night, off for exercises	Gentle active extension + active DIP/PIP and composite flexion from the first therapy visit; wrist tenodesis	Oedema control (elevation, gentle movement); wound kept clean & dry	Therapy referral 2–3 days post-op; splint defends the surgical correction during the highest-risk window
II — Restore motion	~Week 1 → 6–8	Transition to night-only; light functional day use of the hand	Progress active + passive extension and flexion; restore full composite fist and full extension	Scar massage + silicone once wound healed (around suture removal)	Most extension is held or regained through this window; daytime driving resumes once out of the splint and grip is safe
III — Strengthen & return	~Week 6–8 → 3 months	Night-only continues ~3 months (up to ~6 months selectively if extension is being lost)	Grip and functional strengthening; return to heavier manual work as wound is soundly healed and grip comfortable	Ongoing scar maturation over months	Splinting beyond this window is selective, driven by extension loss — not routine (see §B)

The phase structure and timings are protocol/consensus, agreed between the surgeon and hand therapist; the trials inform the splinting policy within them, not the exact week boundaries.

D. COMPLICATIONS (rehab-relevant)

Flare reaction / early CRPS-spectrum. A proportion of patients develop a post-operative inflammatory "flare" — disproportionate swelling, stiffness, redness and pain — which can progress to complex regional pain syndrome (CRPS type 1). Early recognition, oedema control, gentle continued motion and analgesia matter; CRPS is one of the more feared rehab-derailing complications after hand surgery [corpus: jht.2024.09.002 (Dupuytren CRPS-1 case); hcl.2009.11.001 (CRPS after hand surgery)].
Digital nerve / vessel injury. The neurovascular bundles are displaced by Dupuytren cords, especially in recurrent disease and at the PIP; injury is a recognised operative risk. New sensory change post-operatively warrants surgeon review [corpus: hansur.2017.07.002 — complications systematic review; 17531934231206317 — surgical complications/adverse events].
Wound healing, haematoma, infection, stiffness. Open fasciectomy has a higher minor-complication rate than the minimally invasive options; meticulous wound care and early motion mitigate stiffness and tethering [corpus: hansur.2017.07.002].
Incomplete correction / residual PIP deficit. PIP contractures correct less completely than MCP; residual deficit may persist and is the usual trigger for selective ongoing splinting.

E. KEY CONTROVERSIES / EVIDENCE QUALITY

Routine vs selective splinting — the headline controversy, now reasonably settled toward selective: three RCTs and a meta-analysis show no average benefit from adding a static night orthosis to good hand therapy, with all authors carving out the extension-loss subgroup. The practice's "night-only, low threshold to continue if drifting" approach is consistent with this. Moderate (multiple RCTs + SR/MA).
Recurrence is definition-dependent — headline recurrence figures are not comparable across studies; the consensus definition gives lower, more credible rates. Counsel against the cure expectation. Moderate.
Procedure choice frames rehab — fasciectomy trades a longer recovery and more minor complications for lower recurrence than needle/collagenase. The fasciectomy cohort is, by selection, the harder-rehab cohort. Moderate.
The phase timings are consensus — drawn from surgeon/therapist protocols, not a rehab RCT. The splinting policy within them is trial-informed; the week boundaries are typical, not trial-derived. Weak/consensus.

F. EVIDENCE STRENGTH FLAGS (summary)

MODERATE (multiple RCTs + SR/MA): routine night splinting adds no average benefit over hand therapy alone after fasciectomy — splint selectively for extension loss (Jerosch-Herold 2011; Collis 2013; Karam 2022 meta-analysis of 4 RCTs / 295 patients).
MODERATE (cohorts / comparative): fasciectomy gives durable correction with lower recurrence but longer recovery and more minor complications than needle aponeurotomy/collagenase; repeat fasciectomy is safe and effective; CRPS and digital-nerve injury are recognised rehab-relevant complications.
WEAK / CONSENSUS: the post-operative phase structure and timings themselves (surgeon + hand-therapist protocol; no defining rehab RCT). Scar-massage benefit is supportive but the evidence base is still developing.

CITATIONS

RAG corpus (180,000+ Orthopaedic articles)

Correction of contracture and recurrence rates of Dupuytren contracture following fasciectomy. J Hand Surg Am. 2012. DOI: 10.1016/j.jhsa.2012.06.032
Repeat limited fasciectomy is a safe and effective treatment for recurrence of Dupuytren's contracture. Bone Joint J. 2021. DOI: 10.1302/0301-620X.103B5.BJJ-2020-1393.R2
Limited fasciectomy versus collagenase Clostridium histolyticum for Dupuytren contracture. J Hand Surg Am. 2021. DOI: 10.1016/j.jhsa.2021.05.022
The efficacy and safety of fasciectomy and fasciotomy for Dupuytren's contracture. J Hand Surg Eur. 2011. DOI: 10.1177/1753193410397971
Cost-effectiveness of open partial fasciectomy, needle aponeurotomy, and collagenase injection for Dupuytren contracture. J Hand Surg Am. 2011. DOI: 10.1016/j.jhsa.2011.08.004
Three-year recurrence of Dupuytren's contracture after needle fasciotomy and collagenase injection. J Hand Surg Eur. 2018. DOI: 10.1177/1753193418786947
The effect of night extension orthoses following surgical release of Dupuytren contracture: a single-centre RCT. J Hand Surg Am. 2013. DOI: 10.1016/j.jhsa.2013.04.012
Comparison of hand therapy with or without splinting postfasciectomy for Dupuytren's contracture: systematic review and meta-analysis. J Hand Microsurg. 2022. DOI: 10.1055/s-0041-1725221
Does use of a night extension orthosis improve outcomes in patients with Dupuytren contracture? J Hand Surg Glob Online. 2021. DOI: 10.1016/j.jhsg.2021.05.001
A pilot study assessing the effectiveness of postoperative splinting after limited fasciectomy. J Hand Surg Eur. 2012. DOI: 10.1177/1753193412437631
Pre-operative hand therapy management of Dupuytren's disease: a systematic review. Hand Ther. 2024. DOI: 10.1177/17589983241227162
Current concepts in the management of Dupuytren disease of the hand. J Am Acad Orthop Surg. 2020. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00190
Complications after treating Dupuytren's disease: a systematic literature review. Hand Surg Rehabil. 2017. DOI: 10.1016/j.hansur.2017.07.002
Surgical complications: errors and adverse events (hand surgery). J Hand Surg Eur. 2023. DOI: 10.1177/17531934231206317
The case of a woman with bilateral Dupuytren's contractures who developed CRPS-1. J Hand Ther. 2024. DOI: 10.1016/j.jht.2024.09.002
Complex regional pain syndrome after hand surgery. Hand Clin. 2009. DOI: 10.1016/j.hcl.2009.11.001

Splinting & hand-therapy literature (URLs)

Jerosch-Herold C, Shepstone L, Chojnowski AJ, et al. Night-time splinting after fasciectomy or dermo-fasciectomy for Dupuytren's contracture: a pragmatic, multi-centre, randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:136. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3146906/
Collis J, Collocott S, Hing W, Kelly E. The effect of night extension orthoses following surgical release of Dupuytren contracture: a single-centre, randomised, controlled trial. J Hand Surg Am. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23790420/
Karam M, Kahlar N, Abul A, et al. Comparison of hand therapy with or without splinting postfasciectomy for Dupuytren's contracture: systematic review and meta-analysis. J Hand Microsurg. 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10042625/
Blake SN, Poelstra R, Andrinopoulou ER, et al. Return to work and associated costs after treatment for Dupuytren's disease. Plast Reconstr Surg. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292887/
Radhamony NG, Nair RR, Sreenivasan S, et al. Residual deformity versus recurrence following Dupuytren's palmar fasciectomy — long-term follow-up of 142 cases. Ann Med Surg. 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8767281/
Scott HC, Robinson LS, Brown T. Scar massage as an intervention for post-surgical scars: a practice survey of Australian hand therapists. Hand Ther. 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10901164/

Society guidance & published rehab protocols

The British Society for Surgery of the Hand (BSSH) — Dupuytren's disease patient and professional guidance. https://www.bssh.ac.uk/patients/conditions/25/dupuytrens_disease
BSSH — Assessing the outcome of surgery for Dupuytren's disease of the hand. https://www.bssh.ac.uk/assessing_the_outcome_of_surgery_for_dupuytrens_disease_of_the_hand.aspx