Fixação do escafoide em Rockhampton

O escafoide é um pequeno osso em forma de barco na base do polegar, o mais comumente fraturado dos oito ossos do carpo do punho. A lesão normalmente ocorre após uma queda sobre a mão estendida e se apresenta como dor à palpação na tabaqueira anatômica — a pequena depressão na base do polegar. O escafoide tem um suprimento sanguíneo retrógrado tênue, que entra perto de sua cintura e segue para trás em direção ao polo proximal, o que significa que as fraturas da extremidade superior correm risco de necrose avascular (morte do fragmento ósseo) e de pseudartrose (falha na consolidação). As radiografias padrão do punho deixam passar uma parcela substancial das fraturas agudas do escafoide, e o diagnóstico muitas vezes só é confirmado com tomografia computadorizada ou com o acompanhamento por imagem tardia.

Fraturas estáveis e sem desvio da cintura do escafoide podem consolidar com um gesso em espica de polegar ao longo de doze semanas de imobilização contínua. A fixação cirúrgica é oferecida quando a fratura tem desvio maior que um milímetro, quando o padrão é instável, quando a fratura está no polo proximal (alto risco de pseudartrose) ou quando um paciente ativo prefere um período menor de imobilização e um retorno mais rápido à função. Demonstrou-se que a fixação percutânea com parafuso reduz aproximadamente à metade o tempo até a consolidação (média de sete semanas versus doze) e o retorno ao trabalho (oito versus quinze). Pseudartroses estabelecidas e fragmentos avasculares são tratados com técnicas de enxerto ósseo, e não com a simples fixação com parafuso.

A fixação percutânea do escafoide é realizada por meio de uma pequena incisão na base do polegar sob orientação fluoroscópica. Um fio-guia é passado ao longo do eixo longo do escafoide, a fratura é comprimida e um parafuso de compressão canulado e sem cabeça (do tipo Herbert ou Acutrak) é inserido sobre o fio para manter os fragmentos firmemente unidos. A operação costuma levar de 30 a 60 minutos sob anestesia regional e geral; os pacientes deixam o hospital no mesmo dia. Quando a artroscopia do punho é acrescentada, o procedimento também identifica e trata lesões ligamentares ou condrais associadas, que estão presentes em uma parcela substancial das fraturas agudas do escafoide. O detalhamento clínico completo está na página educativa.

Uma tala em espica de polegar removível é usada nas primeiras duas semanas para conforto, depois começa a mobilização sob orientação da terapia da mão. As atividades leves de escritório são retomadas por volta de duas a quatro semanas; dirigir, assim que você conseguir segurar o volante confortavelmente, normalmente em quatro a seis semanas. O retorno ao trabalho manual e ao esporte de contato aguarda a consolidação radiográfica, geralmente em três a quatro meses. A maioria dos pacientes recupera a força total de preensão e a amplitude de movimento, embora o prazo seja mais longo para fraturas do polo proximal e para fraturas em fumantes, nos quais a consolidação é mais lenta e o risco de necrose avascular é maior.

Revisão presencial com duas semanas para checagem da ferida, com seis semanas com radiografia para confirmar a posição do parafuso e a consolidação precoce, depois com três meses com exame de imagem para confirmar a consolidação radiográfica antes da liberação para a atividade plena. A terapia da mão coordenada com Ruby Doolan, na mesma suíte, é integrada ao caminho pós-operatório. Pacientes de fora de Rockhampton geralmente podem passar para a terapia mais perto de casa após as primeiras sessões intensivas.

Item 47357 Tratamento de fratura do escafoide do carpo, por redução com fixação

Item único que cobre a fixação do escafoide por qualquer meio (parafuso de compressão percutâneo, parafuso de compressão aberto)

• Caí sobre a mão há uma semana e a radiografia estava normal — ainda assim eu poderia ter uma fratura do escafoide?

  Sim. Uma parcela substancial das fraturas agudas do escafoide não é visível no conjunto inicial de radiografias simples — a linha de fratura é fina e o osso é pequeno. A dor persistente à palpação na tabaqueira anatômica duas semanas após uma queda é tratada como uma fratura do escafoide até prova em contrário, com tomografia computadorizada ou ressonância magnética usadas para confirmar o diagnóstico. As fraturas do escafoide não diagnosticadas são uma das causas mais comuns de um punho que não melhora após uma aparente entorse, e as consequências de deixar passar uma são significativas — pseudartrose, necrose avascular e, por fim, artrose do punho.

• Por que eu preciso de cirurgia se o osso pode consolidar com um gesso?

  Para fraturas estáveis e sem desvio da cintura, o gesso é uma opção legítima. A contrapartida são doze semanas de imobilização contínua, com os riscos de rigidez, atrofia muscular e inconveniência, contrabalançados por uma taxa de pseudartrose de cerca de 5 a 15 por cento, que ainda pode exigir cirurgia mais tarde. A fixação percutânea reduz à metade o tempo até a consolidação, permite o movimento mais precoce e restaura a anatomia de forma confiável. O limiar para oferecer cirurgia é menor para pacientes em trabalho físico, para fraturas do polo proximal e para padrões com desvio, nos quais o tratamento com gesso tem uma taxa de pseudartrose substancialmente maior.

• Quanto custa a fixação do escafoide? O que o Medicare cobre?

  A fixação do escafoide envolve honorários separados para o cirurgião, o anestesista, o hospital e o implante cirúrgico. A clínica informa o valor da cirurgia por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e a diferença a pagar do próprio bolso mostrados separadamente. Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o valor tabelado do Medicare; a página de honorários explica por quê. A cirurgia não prossegue sem consentimento financeiro informado, por escrito e detalhado.

• Quando posso voltar a praticar esporte?

  Esportes leves sem contato (correr, pedalar em rolo de treino) costumam ser razoáveis a partir de seis semanas; o esporte de contato, assim que a consolidação radiográfica for confirmada, por volta de três a quatro meses. O retorno prematuro ao esporte de contato antes da consolidação arrisca o desvio dos fragmentos ao redor do parafuso e dor contínua. Munhequeiras ou talas às vezes são usadas durante o retorno ao esporte por um período adicional de proteção.

• O parafuso precisará ser removido?

  O parafuso de compressão sem cabeça fica totalmente enterrado dentro do osso e é projetado para permanecer no lugar por toda a vida. A remoção do parafuso raramente é necessária e só é considerada se o parafuso ficar proeminente ou sintomático. Os parafusos são compatíveis com ressonância magnética e não disparam a segurança dos aeroportos.