Artroplastia do ombro para fratura Folheto

Este protocolo orienta sua recuperação após uma artroplastia de ombro realizada devido a uma fratura no ombro (fratura da extremidade proximal do úmero) pelo Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. Dependendo do tipo de fratura, a artroplastia pode ser do tipo reversa ou hemiartroplastia (substituição apenas da cabeça articular). O processo de reabilitação é semelhante nos dois casos, pois o ritmo da recuperação depende da consolidação dos fragmentos ósseos, e não do tipo de prótese utilizada. Cada fase abaixo começa com uma explicação simples, em linguagem acessível, sobre o que está ocorrendo e o que é mais importante; em seguida, apresenta o protocolo estruturado destinado ao seu fisioterapeuta: leve esta página ou seu PDF à sua primeira sessão de fisioterapia, para que a reabilitação seja devidamente coordenada. Seu fisioterapeuta poderá ajustar o plano conforme a evolução da sua recuperação.

Caso tenha alguma dúvida ou preocupação quanto à ferida cirúrgica, entre em contato com o consultório. Geralmente, é útil tirar uma foto da ferida e enviá-la por e-mail para análise.

Por que a recuperação é mais lenta após uma fratura

Quando se realiza uma artroplastia de ombro de forma eletiva para tratar artrite ou um manguito rotador desgastado, o osso ao redor da nova articulação permanece intacto, permitindo que a reabilitação avance no mesmo ritmo da cicatrização dos tecidos moles. Após uma fratura, a situação é diferente. Os dois tubérculos ósseos na parte superior do úmero (o tubérculo maior e o menor, onde se fixam os músculos do manguito rotador) geralmente se desprendem; durante a cirurgia, são costurados de volta à sua posição ao redor da prótese. Esses fragmentos ósseos precisam, então, cicatrizar ao osso e ao implante, exatamente como em qualquer outra fratura, e isso geralmente leva semanas ou meses.

Os protocolos de reabilitação publicados para artroplastia de ombro após fratura concordam nesse ponto: o desempenho funcional do ombro posteriormente depende muito de o tubérculo se consolidar na posição correta. Movimentos precoces ou vigorosos (mesmo que passivos) podem puxar a área de reparo e comprometer esse processo de cicatrização. Por isso, o protocolo segue o mesmo padrão do protocolo de artroplastia reversa de ombro aplicado em casos eletivos. Contudo, após uma fratura, esse processo é mais lento, pois os fragmentos ósseos precisam cicatrizar primeiro. Cada etapa da reabilitação só é iniciada quando dois critérios são atendidos: o transcurso de tempo suficiente e a confirmação, por meio de radiografias, de que a consolidação óssea está ocorrendo, conforme avaliado na consulta com o Dr. Hirpara.

O que esperar

Ao acordar, você sentirá o braço dormente; geralmente essa sensação volta em 6 a 12 horas. Raramente, alguma dormência ou fraqueza pode persistir por 2 a 3 dias.

Ao acordar da cirurgia, você estará com uma tipóia e um grande curativo sobre o ombro. Esse curativo será removido antes da alta. Por baixo dele haverá um curativo impermeável cobrindo uma fita adesiva cirúrgica, que pode ser deixada no lugar por 2 semanas. Os pontos são reabsorvíveis e não precisam ser retirados; porém, pode haver pequenos fios de pontos nas extremidades da incisão, que podem ser cortados rente à pele após 2 semanas. Você terá um agendamento para uma consulta com nossa enfermeira, a fim de verificar o curativo, 1–2 semanas após a cirurgia. Caso não consiga comparecer, poderá remover o curativo por conta própria após 2 semanas.

Prazos aproximados para retorno às atividades (mais lentos do que após uma artroplastia eletiva; sempre dependem da cicatrização óssea):

• Dirigir: não é permitido durante pelo menos seis semanas (isso aplica-se a qualquer cirurgia no ombro), nem enquanto estiver usando a tipóia. A maioria das pessoas retorna às atividades por volta de 6 a 12 semanas, quando a mobilidade e o controle do braço já estiverem restaurados; converse sobre isso na sua consulta de acompanhamento.
• Nadar: nado de peito a partir de aproximadamente 4 meses; nado livre posteriormente, conforme orientação na consulta de acompanhamento.
• Levantar objetos: nada mais pesado que uma xícara de café até cerca de 12 semanas; levantamentos leves podem ser feitos gradualmente a partir dessa data; evite levantar objetos pesados por 6 meses.
• Trabalho: para trabalhos sedentários: a partir de cerca de 6 semanas, conforme sua tolerância; para trabalhos manuais: orientação será dada pelo Dr. Hirpara.

Também é importante ter expectativas realistas: após uma artroplastia por fratura, o ombro geralmente não recupera toda a amplitude de movimento de um ombro não lesionado. Resultados publicados indicam que o uso confortável e sem dor do braço na altura da cintura e dos ombros (e frequentemente acima da cabeça) é o resultado comum, com melhora contínua da mobilidade e da força durante 12–24 meses após a cirurgia.

Como usar a tipoia

A tipoia (imobilizador de ombro) sustenta o seu ombro enquanto os fragmentos ósseos cicatrizam. As regras são simples:

• Use-a por 6 semanas, inclusive durante o sono.
• Retire-a apenas para tomar banho, para fazer os exercícios, após ter recebido instruções, e quando estiver descansando em casa com o braço apoiado num travesseiro; sempre que a tipoia estiver retirada, mantenha o braço ao lado do corpo.
• Não dirija durante seis semanas, nem enquanto estiver usando a tipoia.
• Use gelo se o ombro estiver inchado ou dolorido, especialmente após os exercícios.

O fisioterapeuta ajudará você a colocar a tipoia inicialmente e ensinará como usá-la sozinho antes de você ir para casa. O ajuste correto é essencial: uma tipoia frouxa não oferece o suporte adequado.

1. Ao colocar a tipoia, certifique-se sempre de que o cotovelo fique na curva da tipoia e bem apoiado.
2. A extremidade da tipoia, quando bem ajustada, deve ficar confortavelmente na altura da ponta do dedo mindinho. Se a mão ficar muito para fora da tipoia, ela não lhe dará o suporte necessário.
3. A tipoia possui duas tiras de velcro: uma para prender ao redor do pescoço e outra ao redor da cintura.
4. Depois de posicionar corretamente o cotovelo e o antebraço, use o braço não operado para passar a tira superior ao redor do pescoço e prendê-la no laço superior da tipoia.
5. Use o mesmo método para prender a tira inferior ao redor da cintura, fixando-a no laço inferior da tipoia.

Enquanto usar a tipoia, preste atenção à sua postura o tempo todo e evite deixar os ombros caídos. Para manter uma boa postura, procure alinhar as orelhas, os ombros e os quadris. Uma boa postura é importante para as costas e ajuda a prevenir rigidez na articulação do ombro. Um rolo de toalha colocado na região lombar enquanto estiver sentado pode servir como um lembrete útil.

Seus primeiros dias no hospital

Antes de receber alta, os fisioterapeutas do hospital iniciarão um programa simples com você. É útil compreender três termos que eles utilizarão. Amplitude de movimento ativa significa movimentos que você realiza por conta própria, sem auxílio ou ajuda. Amplitude de movimento ativa assistida significa usar o outro braço (ou um objeto, como uma bengala) para ajudar a mover o braço operado. Amplitude de movimento passiva significa que o braço permanece completamente relaxado enquanto o outro braço (ou outra pessoa) realiza 100% do movimento. Após uma cirurgia de reparação de fratura, nos primeiros seis semanas o ombro operado só deve ser movimentado de forma passiva, e apenas dentro de limites suaves; os membros que podem ser movimentados ativamente são o cotovelo, o pulso e a mão.

Alguns pontos práticos para esses primeiros dias:

• Você deve dormir usando a tipóia.
• Use gelo para aliviar a dor, se necessário.
• Ao usar a tipóia, relaxe o ombro e deixe que ela suporte o peso do braço.
• Tome os analgésicos antes de fazer os exercícios e antes das sessões de fisioterapia.
• Você pode retirar o braço da tipóia para fazer os exercícios e tomar banho.
• É necessário usar a tipóia por 6 semanas, especialmente quando estiver fora de casa.
• Mantenha a mão do lado operado ocupada de forma suave: escrever, comer e usar o telefone enquanto o braço permanece na tipóia são atividades recomendadas.
• A menos que você tenha optado por agendar sua própria fisioterapia, já foi marcada uma sessão para você; os detalhes constam no seu pacote de alta.
• Caso tenha algum problema, entre em contato com o consultório ou informe seu fisioterapeuta.

Fase I — Proteção durante a consolidação óssea (Semanas 0–6)

As primeiras seis semanas têm um único objetivo: permitir que os fragmentos da tuberosidade se fixem ao osso e à prótese, sem interferências. Você deve usar a tipoia dia e noite, manter o cotovelo, o pulso e a mão em movimento, e permitir que o ombro seja movido apenas de forma passiva (suavemente, pelo fisioterapeuta ou com o braço completamente relaxado) dentro dos limites abaixo. As regras mais importantes são: não movimente o ombro ativamente; não gire o braço para fora além dos limites permitidos; não estenda o braço para trás das costas; não levante nada; não faça força com as mãos para se erguer. Caso tenha recebido uma prótese reversa, essas regras também protegem a nova articulação contra luxação enquanto os tecidos moles cicatrizam. Ao deitar-se de costas, coloque um travesseiro pequeno ou uma toalha enrolada sob o cotovelo, para evitar que o ombro se estenda excessivamente para trás.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

• Proteger a reparação da tuberosidade e a prótese
• Reduzir o inchaço e minimizar a dor
• Manter a amplitude de movimento ativa no cotovelo, pulso e mão
• Realizar movimentos passivos protetores do ombro dentro da zona segura
• Manter a consciência postural e do funcionamento da escápula
• Educar o paciente

Tipoia

• Uso contínuo por 6 semanas, inclusive durante o sono
• Retirada apenas para higiene e exercícios; o braço deve permanecer ao lado do corpo quando a tipoia for removida

Manejo

• Controle do inchaço: uso de gelo e compressão
• Amplitude de movimento/mobilidade:
  • Apenas movimentos passivos dentro da zona segura: elevação no plano escapular até 90 graus; rotação externa até a posição neutra (0 graus) nas primeiras 4 semanas, depois até 30 graus; proibida a rotação interna atrás das costas
  • Exercícios pendulares, realizados com o braço totalmente relaxado e de forma passiva
  • Amplitude de movimento assistida ativa (AAROM): não indicada para o ombro
  • Amplitude de movimento ativa (AROM): cotovelo, pulso, mão e dedos; coluna cervical
• Exercícios de fixação da escápula, elevação dos ombros e correção postural
• Incentive o uso leve da mão enquanto a tipoia estiver sendo usada (escrever, comer, usar o telefone)
• Administre analgésicos antes dos exercícios e das sessões de fisioterapia

Precauções

• Proibida qualquer amplitude de movimento ativa ou assistida ativa do ombro
• Proibida a rotação externa passiva ou ativa além dos limites estabelecidos (a reparação da tuberosidade maior é sobrecarregada pela rotação externa)
• Proibida a rotação interna resistida (a reparação da tuberosidade menor/subescapularis é sobrecarregada pela rotação interna)
• Proibido estender o braço para trás das costas; proibida a combinação de adução, rotação interna e extensão (posição que pode causar luxação em próteses reversas)
• Proibido levantar objetos ou sustentar o peso do corpo com as mãos (por exemplo, ao se erguer de uma cadeira ou cama)
• Ao deitar-se de costas, coloque um travesseiro pequeno ou uma toalha enrolada sob o cotovelo, para evitar que o ombro fique em posição de extensão
• Nunca force nenhum movimento se houver dor

Critérios para avançar para a fase seguinte

• Terem se passado 6 semanas E os exames de raio-X mostrarem que as tuberosidades estão consolidadas em posição correta, conforme avaliação do Dr. Hirpara
• A dor estar controlada com analgésicos orais
• Ausência de problemas na ferida cirúrgica e de sinais de instabilidade

Fase II — Restauração do movimento (Semanas 6–12)

Na avaliação das seis semanas, os raios-X verificam se os fragmentos ósseos estão se consolidando na posição correta. Caso positivo, a tipóia é retirada e o ombro começa a mover-se por conta própria, inicialmente com auxílio do outro braço, de uma bengala ou de um polias, e depois de forma ativa. A amplitude de movimento passiva avança progressivamente para a amplitude total ao longo dessas semanas, e os limites de rotação diminuem. Nesse período, inicia-se também o trabalho suave de ativação muscular do deltoide e dos músculos periescapulares. O fortalecimento, porém, ainda não começa: a reparação óssea ainda está em processo, portanto a regra de não levantar nada mais pesado que uma xícara de café permanece, assim como a proibição de empurrar o corpo com as mãos.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

• Retirar a tipóia após a avaliação das seis semanas
• Avançar a amplitude de movimento passiva do ombro até atingir a amplitude total, conforme a tolerância do paciente
• Iniciar a amplitude de movimento ativa assistida e, posteriormente, a amplitude de movimento ativa propriamente dita
• Iniciar suave ativação do deltoide e dos músculos periescapulares
• Restaurar o uso do braço em atividades leves do dia a dia, na altura da cintura e do peito
• Educação do paciente

Tipóia

• Deve ser retirada após a avaliação das seis semanas; pode ser usada fora de casa, como proteção em ambientes com muitas pessoas, durante a primeira ou segunda semana após a retirada

Manejo

• Manter as intervenções da Fase I conforme necessário
• Amplitude de movimento/mobilidade:
  • Passiva: avançar para a amplitude total em todos os planos por volta da semana 8–10, respeitando a dor
  • Ativa assistida: exercícios como deslizamento em mesa, escalada na parede, uso de polias, flexão e rotação externa assistida por bengala; iniciar na posição supina e evoluir para sentado
  • Ativa: iniciar quando a amplitude assistida for confortável e a qualidade do movimento adequada; começar com flexão supina, evoluindo para flexão na posição ereta e abdução
  • Rotação externa: avançar além de 30 graus conforme a tolerância, após confirmação da cicatrização
  • Exercícios funcionais suaves, como colocar a mão atrás das costas e extensão, são introduzidos no final desta fase, mediante autorização. Não realizar alongamentos nesses movimentos
• Fortalecimento:
  • Apenas isometrias submáximas sem dor: deltoide no plano escapular, contração dos músculos periescapulares, remada leve e retração escapular
  • Isometrias suaves dos músculos rotadores da escápula no final desta fase; introduzir rotação interna resistida somente após autorização na avaliação
• Controle motor: enfatizar o controle escapular e evitar movimentos compensatórios ou “trancos” articulares

Precauções

• Não levantar objetos mais pesados que uma xícara de café
• Não apoiar o peso corporal nas mãos
• Não realizar exercícios de resistência ou fortalecimento além de isometrias suaves
• Evitar forçar a amplitude de movimento: esticar apenas até o limite do desconforto moderado, jamais até dor aguda

Critérios para avançar para a fase seguinte

• Movimento ativo confortável abaixo da altura do ombro, com bom controle escapular e mínima compensação
• Continuação da cicatrização das tuberosidades, conforme comprovado nos raios-X na avaliação com o Dr. Hirpara
• Dor controlada o suficiente para iniciar exercícios de resistência

Fase III — Fortalecimento (Semanas 12–24)

Por volta da décima segunda semana, as tuberosidades geralmente já estão em processo avançado de consolidação; a consulta com o Dr. Hirpara confirmará se o ombro está pronto para receber carga. Nesse momento, inicia-se o fortalecimento, de forma gradual, começando com faixas elásticas e pesos leves, com foco nos músculos deltoide e dos músculos da escápula que movimentam o ombro (após uma artroplastia reversa, o deltoide assume grande parte da função que antes cabia ao manguito rotador). O próprio manguito rotador é fortalecido à medida que as tuberosidades cicatrizam. Nessa fase, os levantamentos leves são incrementados progressivamente; as atividades diárias a altura da cintura e dos ombros devem parecer quase normais, e dirigir geralmente volta a ser possível, caso ainda não tenha sido retomado.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

• Manter amplitude de movimento passiva sem dor e progredir para amplitude ativa em todos os planos
• Restauração gradual da força e resistência: primeiro nos músculos deltoide e periescapulares, depois no manguito rotador
• Melhorar a estabilidade dinâmica, o controle motor e a propriocepção
• Retorno à maioria das atividades diárias, incluindo levantamentos leves

Conduta

• Continuar os exercícios de amplitude de movimento e mobilidade em todos os planos
• Fortalecimento, progredindo de exercícios isométricos para uso de faixas elásticas e, em seguida, pesos leves (carga baixa, repetições maiores):
  • Músculos periescapulares: remadas, movimentos de “soco” com o serrátil anterior, retração da escápula com resistência
  • Deltóide: flexão e elevação no plano da escápula resistidas em posições funcionais, com descida excêntrica controlada
  • Manguito rotador: rotação externa e interna com resistência elástica, rotação externa deitado de lado; a progressão depende da consolidação das tuberosidades
• Controle motor: estabilização rítmica, padrões diagonais de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), exercícios de estabilização com bola
• Levantamentos progressivos: iniciando com cerca de 2 kg no início da fase e chegando a aproximadamente 5 kg ao final, conforme o controle permitir
• Reintrodução gradual da carga sobre o braço (por exemplo, empurrões para levantar-se de uma cadeira) nessa fase, conforme autorização médica

Precauções

• Não realizar levantamentos pesados; mantenha as cargas abaixo de 5 kg nesta fase
• Evitar alongamentos forçados nos limites da amplitude de movimento, bem como movimentos combinados de abdução e rotação externa com carga
• A progressão deve ser guiada pelos sintomas: se houver aumento da dor ou inchaço, volte um nível no programa

Critérios para avançar

• Consolidação das tuberosidades confirmada na avaliação com o Dr. Hirpara
• Realização de atividades diárias sem dor, tolerando bem os exercícios de fortalecimento
• Boa qualidade dos movimentos dentro da amplitude disponível

Fase IV — Retorno às atividades plenas (a partir dos 6 meses)

A fase final consiste no retorno gradual a tarefas mais pesadas, ao trabalho manual e às atividades de lazer, orientado pela força e controle do paciente, e não apenas pelo calendário. As tarefas domésticas e de jardinagem mais pesadas são retomadas progressivamente; o retorno ao trabalho manual deve ser feito sob orientação do Dr. Hirpara. A natação e o golfe geralmente são retomados por volta dos quatro a seis meses após a cirurgia. Após uma artroplastia de ombro, é recomendável evitar levantamentos muito pesados a longo prazo; os protocolos publicados sugerem manter o levantamento regular abaixo de 10 kg. O ombro continua a melhorar muito além desta fase: a maioria dos pacientes ganha ainda mais amplitude de movimento, força e confiança durante 12–24 meses após a cirurgia; portanto, vale a pena manter o programa de exercícios domiciliares mesmo após o término da fisioterapia formal.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

• Otimizar a força e a resistência funcionais para atender às demandas diárias do paciente
• Retorno gradual ao trabalho, às atividades de lazer e ao esporte
• Educação sobre proteção articular a longo prazo e manutenção de um programa de exercícios domiciliares autônomo

Manejo

• Continuar os exercícios de resistência progressiva com cargas leves e maior número de repetições, enfatizando o fortalecimento do manguito rotador e dos músculos periescapulares
• Treinamento neuromuscular e proprioceptivo; tarefas funcionais e específicas do trabalho, conforme necessário
• Retorno gradual à natação, ao golfe e a outras atividades de lazer por volta dos quatro a seis meses, após avaliação e autorização do médico
• Manutenção de um programa de exercícios domiciliares personalizado após o término da fisioterapia formal

Precauções

• Evitar levantamentos pesados nos 6 meses seguintes à cirurgia; a longo prazo, manter o levantamento regular abaixo de 10 kg
• O trabalho manual e a prática de esportes de contato ou com grande carga só devem ser retomados com autorização do Dr. Hirpara

Critérios para conclusão do protocolo

• Autorização do Dr. Hirpara na avaliação final, com confirmação da união das tuberosidades
• Amplitude de movimento funcional, sem dor, suficiente para atender às necessidades diárias do paciente
• Capacidade do paciente de manter de forma autônoma o programa de exercícios domiciliares a longo prazo

Após o cumprimento do seu protocolo

As fases descritas acima foram adaptadas a partir de protocolos de reabilitação publicados para artroplastia de ombro realizada em casos de fratura do úmero proximal (Texas Health Orthopedic Specialists, North Tees and Hartlepool NHS Foundation Trust para hemiartroplastia pós-trauma e artroplastia reversa de ombro, além do Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital). A ênfase na cicatrização dos tubérculos foi baseada na literatura cirúrgica. Os intervalos semanais indicados são apenas orientativos, não fixos; a evolução da sua reabilitação será determinada individualmente pelo seu fisioterapeuta, em conjunto com o consultório, com base nas avaliações realizadas com o Dr. Hirpara. Esta página complementa as orientações gerais de recuperação fornecidas pelo consultório; consulte controle da dor pós-operatória e cuidados com a ferida. Para informações sobre a cirurgia em si, veja artroplastia de ombro para fratura; para a versão eletiva deste procedimento, consulte o protocolo de artroplastia reversa de ombro. As evidências científicas que sustentam este protocolo (por que a cicatrização dos tubérculos determina o ritmo da recuperação, a comparação entre hemiartroplastia e artroplastia reversa, bem como as diretrizes de reabilitação publicadas) estão resumidas na seção de evidências, disponível como PDF no topo desta página.

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Evidence & references

This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.

Topic scope: The evidence underpinning rehabilitation after shoulder arthroplasty performed for an acute proximal humerus fracture — covering both the implant options used in this setting: reverse total shoulder arthroplasty (rTSA) for fracture and stemmed hemiarthroplasty for fracture. The defining feature of both, and the reason this is a slow, protected pathway, is that the greater and lesser tuberosities are broken free and stitched back around the prosthesis at operation — they must heal as fractures before the shoulder can be actively moved or loaded. This contrasts with elective arthroplasty (for arthritis or cuff arthropathy), where the bone is intact and rehabilitation can move at the pace of soft-tissue healing.

Defining principle of this rehab: Replacement-for-fracture is a PROTECT pathway driven by TUBEROSITY HEALING, not by implant type. At operation the greater tuberosity (with supraspinatus/infraspinatus) and lesser tuberosity (with subscapularis) are reattached around the stem. Until those bone fragments unite — typically the first 6 weeks, confirmed on X-ray — the shoulder is moved passively only and within a restricted arc: forward elevation kept low, external rotation limited (it loads the greater-tuberosity repair), resisted/active internal rotation avoided (it loads the lesser-tuberosity/subscapularis repair), and no reaching behind the back. Active range and strengthening are deferred, not just reduced. This is the opposite of an early-motion pathway such as capsular release (where immediate aggressive motion is the treatment) or calcific excision (early movement below shoulder height from day 1). The whole pace is set by the fractured tuberosities, not the new joint surface.

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The operation, and why the tuberosities matter

A displaced three- or four-part proximal humerus fracture in an older patient may be unreconstructable with plate-and-screw fixation, and arthroplasty is then offered. Two implants are used:

• Hemiarthroplasty (HA) — replaces the ball (humeral head) only. It relies on the surgeon reconstructing the head–tuberosity–shaft relationship and, critically, on the tuberosities healing back in anatomical position so the rotator cuff can pull on them. Where the tuberosities fail to heal, function is poor.
• Reverse total shoulder arthroplasty (rTSA) — reverses the ball-and-socket so the deltoid, not the rotator cuff, drives elevation. This makes rTSA less dependent on tuberosity healing than HA, which is the main reason it has largely supplanted hemiarthroplasty for fracture in the elderly. Tuberosity healing still improves the result (it adds rotation), but a workable shoulder is achievable even when the greater tuberosity does not unite.

In both operations the surgeon repairs the tuberosities, and in both the rehabilitation protects that repair. That shared dependence — not the choice of implant — is why the protocol has one shape for both.

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Evidence by theme

1. Tuberosity healing drives the functional result (the rationale for protection)

This is the best-supported principle in the topic, and the reason rehabilitation protects the repair for ~6 weeks.

• A large systematic review and meta-analysis of 21 studies (1,616 reverse arthroplasties) found a pooled greater-tuberosity non-healing rate of ~32% (anatomic healing in roughly two-thirds). Healed tuberosities had significantly better active abduction, anterior elevation and external rotation, and better functional scores, without any increase in pain — confirming that attempting and protecting the repair is worthwhile [meta-analysis, 2025; Schmalzl 2020].
• In the corpus, a dedicated study asked "can a healed tuberosity improve the functional outcomes?" after reverse arthroplasty for four-part fracture and answered yes — healing was associated with better rotation and outcome scores. DOI: 10.1016/j.jse.2016.11.034.
• For hemiarthroplasty, the dependence is even stronger: reported greater-tuberosity healing rates range widely (~30–91%), and tuberosity malunion/nonunion/migration is the dominant cause of a poor result. This is precisely why HA is now reserved and rTSA preferred in older patients [web review literature].

Strength: MODERATE–STRONG for "healing predicts outcome" (large pooled cohorts/meta-analysis); the link is consistent and direction-of-effect is not in dispute. It is observational, not randomised.

2. Hemiarthroplasty vs reverse arthroplasty for fracture

• A corpus multicentre randomised controlled trial (the SHeRPA trial) found superior functional outcome with reverse arthroplasty compared with hemiarthroplasty for displaced three- and four-part fractures in patients 65 and older. DOI: 10.1016/j.jse.2024.05.016.
• An earlier corpus comparative study (JBJS) likewise compared HA and rTSA for elderly proximal humeral fractures. DOI: 10.2106/jbjs.l.01637.
• Reverse-for-fracture does carry a caveat: one corpus study asked whether rTSA for fracture does worse than rTSA for elective indications, reflecting that the fracture setting (broken tuberosities, frailer patients) is more demanding than an elective replacement — the same reason this rehab runs more slowly than the elective pathway. DOI: 10.1016/j.jse.2020.03.053.

Strength: MODERATE–STRONG (an RCT plus comparative cohorts) that rTSA generally outperforms HA for fracture in the elderly. This is a surgeon's intra-operative decision, made per patient and per fracture pattern.

3. Early vs delayed motion, and the rehabilitation protocol itself

This is where the evidence is thinnest and least standardised — honestly, the phase timings below are consensus and protocol-derived, not RCT-derived.

• A JOSPT systematic review of proposed rehabilitation guidelines after anatomic and reverse arthroplasty found substantial heterogeneity between published protocols — sling use ranged from "comfort only" to a full 6 weeks; permitted motion ranged from none to precautionary limits; early external rotation was commonly capped (e.g. to ~30° in the scapular plane) to protect the repair. There is no single agreed regimen.
• A corpus randomised single-blinded trial of early rehabilitation vs immobilisation after reverse arthroplasty exists (DOI: 10.1016/j.jse.2019.10.005), and the 2025 Neer Award SHORT trial compared surgeon-directed home therapy with formal outpatient physiotherapy after rTSA (DOI: 10.1016/j.jse.2025.10.005) — but these are largely elective rTSA populations, where the tuberosities are not broken. They do not licence early active motion in the fracture setting, where the repair must be protected first.
• A corpus network meta-analysis explicitly examined the optimal combination of arthroplasty type, fixation method and post-operative rehabilitation protocol for complex proximal humerus fractures (DOI: 10.1016/j.jse.2024.03.040), and a corpus survey found that trauma and shoulder surgeons differ in their rehabilitation preferences (DOI: 10.1016/j.jse.2021.12.045) — both confirm that the protocol is an area of genuine, unresolved variation rather than settled science.

Strength: WEAK / CONSENSUS for the specific phase structure and week ranges. The principle "protect the tuberosity repair, defer active motion and load until union" is well grounded; the exact timings are typical, not trial-proven.

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Phased post-op timeline (consistent with the patient protocol)

Phase	Window	Sling	Shoulder ROM	Strengthening	What's healing / why
I — Protection	Weeks 0–6	Full-time, including sleep	Passive only, within a safe zone: scapular-plane elevation ≤ 90°; external rotation to neutral (0°) for ~4 weeks then ≤ 30°; no internal rotation behind the back; pendulums (fully relaxed). Active elbow/wrist/hand.	None for the shoulder	Tuberosity fragments uniting onto bone + prosthesis; ER loads the greater-tuberosity repair, resisted IR loads the lesser-tuberosity (subscapularis) repair. In rTSA this window also protects against early dislocation.
II — Restoring movement	Weeks 6–12	Wean after the 6-week X-ray review	Progress passive → active-assisted → active; ease the rotation limits as healing is confirmed	Gentle sub-maximal isometrics (deltoid, periscapular) late in phase; resisted IR only once cleared	Tuberosities consolidating; lifting still limited to ~a cup of coffee; no weight-bearing through the hands
III — Strengthening	Weeks 12–24	Off	Maintain/progress active range in all planes	Banded → light weights; deltoid + periscapular first, rotator cuff as the healed tuberosities allow	Tuberosity union usually well advanced and confirmed at review before loading begins
IV — Return to activity	6 months onwards	Off	Functional range for daily demands	Progressive, guided by control not the calendar; lifting kept moderate long-term	Strength/movement keep improving for 12–24 months; full uninjured-shoulder range is not expected

The pacing is gated on two things together at each step: enough time, AND X-rays showing the tuberosities healing, confirmed at review with Dr Hirpara. Approximate functional milestones (subject to healing): driving ~6–12 weeks (never in the sling); breaststroke swimming ~4 months; nothing heavier than a cup of coffee until ~12 weeks; heavy lifting avoided for 6 months.

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Key controversies / evidence quality

1. Implant choice (HA vs reverse). An RCT and comparative cohorts favour reverse over hemiarthroplasty for displaced fractures in older patients, chiefly because rTSA is less hostage to tuberosity healing. This is a per-patient surgical decision — and either way the rehabilitation protects the tuberosity repair. Moderate–strong.
2. Does the tuberosity actually need to heal? For hemiarthroplasty, effectively yes — non-union/malunion is the main failure mode. For reverse, healing is beneficial but not essential (the deltoid drives elevation), though healed tuberosities add rotation and reduce complications. The protection strategy is justified for both because attempting healing is worthwhile and forced early motion can disrupt it. Moderate.
3. Early vs delayed motion / the protocol itself. The single weakest area. Published protocols vary widely (JOSPT review), the trials that test early motion are mostly in elective reverse populations, and surgeons genuinely disagree on the optimum. The conservative, tuberosity-led timeline used here reflects the fracture-specific protocols and the healing biology rather than a defining RCT. Weak / consensus.

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Evidence-strength flags (summary)

• MODERATE–STRONG: tuberosity healing predicts better range/function after reverse arthroplasty for fracture (21-study meta-analysis, 1,616 cases; ~32% non-healing); reverse > hemiarthroplasty for elderly displaced fractures (SHeRPA RCT + comparative cohorts).
• MODERATE: hemiarthroplasty outcome is strongly tuberosity-dependent (healing ~30–91%; malunion the dominant failure mode); reverse-for-fracture more demanding than elective reverse.
• WEAK / CONSENSUS: the specific phased rehabilitation protocol and its week ranges — published guidelines are heterogeneous (JOSPT review); early-motion trials are mostly elective populations; the tuberosity-protective timeline is derived from fracture-specific protocols and healing biology, not a defining rehab RCT.

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Citations

RAG corpus (180,000+ Orthopaedic articles) — real DOIs, returned by search

• Reverse shoulder arthroplasty for four-part proximal humerus fracture in elderly patients: can a healed tuberosity improve the functional outcomes? J Shoulder Elbow Surg. DOI: 10.1016/j.jse.2016.11.034
• Superior functional outcome following reverse shoulder arthroplasty compared to hemiarthroplasty for displaced three- and four-part fractures in patients 65 and older — the SHeRPA randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2024. DOI: 10.1016/j.jse.2024.05.016
• Comparison of Hemiarthroplasty and Reverse Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Proximal Humeral Fractures in Elderly Patients. J Bone Joint Surg Am. DOI: 10.2106/jbjs.l.01637
• Does reverse total shoulder arthroplasty for proximal humeral fracture portend poorer outcomes than for elective indications? J Shoulder Elbow Surg. DOI: 10.1016/j.jse.2020.03.053
• A randomized single-blinded trial of early rehabilitation versus immobilization after reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2019. DOI: 10.1016/j.jse.2019.10.005
• Optimal combination of arthroplasty type, fixation method, and postoperative rehabilitation protocol for complex proximal humerus fractures in the elderly: a network meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024. DOI: 10.1016/j.jse.2024.03.040
• Understanding postoperative rehabilitation preferences in operatively managed proximal humerus fractures: do trauma and shoulder surgeons differ? J Shoulder Elbow Surg. DOI: 10.1016/j.jse.2021.12.045
• 2025 Neer Award Part 1: The SHORT trial — surgeon-directed home therapy vs. outpatient rehabilitation after reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2025. DOI: 10.1016/j.jse.2025.10.005
• Acute versus delayed reverse total shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures in the elderly: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. DOI: 10.1016/j.jse.2018.10.004
• Ten-year follow-up of stemmed hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures. Bone Joint J. DOI: 10.1302/0301-620x.103b6.bjj-2020-1753.r1

Literature (URLs)

• Anatomic healing of greater tuberosity improves range of motion and functional outcomes after reverse total shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures: an updated systematic review and meta-analysis on 21 studies (1,616 rTSAs; ~32% GT non-healing). PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39914739/
• Schmalzl J, et al. Tuberosity healing improves functional outcome following primary reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures with a 135° prosthesis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32162048/
• Tuberosity healing after reverse shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures: is there clinical improvement? PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33364654/
• Prosthesis designs and tuberosity fixation techniques in reverse total shoulder arthroplasty: influence on tuberosity healing in proximal humerus fractures. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8468418/
• A Systematic Review of Proposed Rehabilitation Guidelines Following Anatomic and Reverse Shoulder Arthroplasty. JOSPT 2019. https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2019.8616

Published rehab protocols (patient-guidance — basis for the phase structure)

• Frantz T. Proximal Humerus Fracture Rehabilitation Protocol (reverse shoulder arthroplasty). Texas Health Orthopedic Specialists. https://www.frantzorthopedics.com/pdf/proximal-humerus-fracture-reverse-shoulder-arthroplasty-updnew.pdf
• North Tees and Hartlepool NHS Foundation Trust. Shoulder Hemi-Arthroplasty (trauma) — post-operative protocol. Reviewed April 2023. https://www.nth.nhs.uk/resources/shoulder-hemi-arthroplasty-trauma/
• North Tees and Hartlepool NHS Foundation Trust. Reverse shoulder arthroplasty — post-operative protocol. Reviewed April 2023. https://www.nth.nhs.uk/resources/reverse-shoulder-arthroplasty/
• Maddocks C, Lloyd Evans J. Rehabilitation guide following reverse total shoulder replacement. Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital NHS Foundation Trust. February 2024. https://www.rjah.nhs.uk/media/qctjsd1w/reverse-shoulder-replacement-guideline-2024.pdf