Fixação do Úmero Proximal (ORIF)

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Rehabilitation after locking-plate fixation of a proximal humerus fracture, gated on radiographic healing at review.

Updated Jun 2026

Ilustração de um osso do braço fraturado próximo ao ombro. — Uma fratura na extremidade superior do osso do braço, próxima ao ombro. Kieran Hirpara 4.0

Este protocolo abrange a reabilitação após a fixação cirúrgica de uma fratura da extremidade proximal do úmero (uma fratura do osso do braço superior próximo ao ombro, reparada com uma placa de bloqueio e parafusos, redução aberta e fixação interna, ORIF) com o Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. Traga esta página ou o seu PDF para a sua primeira visita de fisioterapia para que a sua reabilitação seja coordenada. A sua reabilitação é progressiva e individualizada pelo seu fisioterapeuta através das fases abaixo, dependendo da cicatrização da sua fratura.

Se tiver alguma preocupação sobre a sua ferida após a cirurgia, entre em contacto com a clínica. É frequentemente útil tirar uma fotografia da ferida e enviá-la por e-mail para avaliação.

O que esperar

A reabilitação após a fixação de uma fratura funciona de maneira diferente da reabilitação após a maioria das cirurgias eletivas do ombro. A placa e os parafusos mantêm o osso fraturado em posição, mas o próprio osso ainda precisa cicatrizar, e a velocidade dessa cicatrização varia consideravelmente de pessoa para pessoa. Por essa razão, o cronograma abaixo é um guia típico, e não um calendário fixo: cada etapa do seu programa depende tanto do número de semanas desde a cirurgia quanto da cicatrização da fratura nas suas radiografias, conforme confirmado nas suas consultas de acompanhamento com o Dr. Hirpara. Não avance para a próxima fase do calendário por conta própria; aguarde sua consulta de acompanhamento.

Há mais um aspecto que torna esta operação diferente. As saliências ósseas na parte superior do úmero (as tuberosidades) são onde os tendões do manguito rotador se inserem, e em muitas fraturas da região proximal do úmero esses fragmentos fazem parte da fratura e são fixados de volta com a placa ou com suturas. Exercitar os músculos do manguito rotador com muita intensidade, muito cedo, pode puxar esses fragmentos antes que tenham cicatrizado. Com uma placa de bloqueio moderna, a fixação é forte desde o primeiro dia, portanto, movimentos precoces suaves são incentivados: você pode mover o ombro de forma assistida-ativa e ativamente dentro do conforto, desde o início, levantando o braço em uma amplitude sem dor. O elemento cauteloso é o carregamento do manguito rotador: onde os fragmentos das tuberosidades não fazem parte da fratura, ou estão fixados de forma sólida, seu cirurgião pode liberá-lo para iniciar a rotação ativa e os exercícios do manguito rotador mais cedo; onde as tuberosidades estão envolvidas e em processo de cicatrização, os exercícios ativos do manguito rotador e a rotação forçada para fora são adiados por um pouco mais de tempo. O Dr. Hirpara informará qual situação se aplica a você.

Seu programa de exercícios utiliza três tipos de movimento, e sua equipe marcará quais se aplicam a você:

Amplitude de movimento ativa: o movimento é permitido sem assistência ou ajuda.
Amplitude de movimento assistida-ativa: usando o outro braço ou um objeto para auxiliar no movimento do braço.
Amplitude de movimento passiva: completamente relaxado, usando o outro braço ou força externa para realizar 100% do trabalho.

Você acordará da cirurgia com o braço em uma atadura. Use-a o tempo todo durante as primeiras três semanas aproximadamente, depois reduza gradualmente o uso nas semanas seguintes, conforme o conforto permitir; os protocolos publicados indicam uma média de três semanas de imobilização, e as evidências apoiam o movimento mais precoce em detrimento de um tempo mais longo no uso da atadura. Você não precisa dormir com ela. Retire-a várias vezes ao dia para seus exercícios e para lavar e vestir-se, e quando estiver sentado tranquilamente em casa, você pode descansar o braço fora da atadura. Não dirija enquanto estiver usando a atadura.

O resumo do processo:

Fase I — Proteção e movimento passivo precoce: semanas 0–6
Fase II — Recuperação do movimento ativo: semanas 6–12
Fase III — Fortalecimento: aproximadamente dos 3 aos 4½ meses
Fase IV — Retorno à atividade completa: a partir de aproximadamente 4½–6 meses

Fase I — Proteção e movimento passivo precoce (Semanas 0–6)

As primeiras seis semanas consistem em proteger a fratura fixada, ao mesmo tempo que se evita o endurecimento do resto do braço (e da própria articulação do ombro). Como a placa de bloqueio mantém o osso seguro desde o início, encoraja-se o movimento precoce e suave, em vez de esperar seis semanas. Um fisioterapeuta irá iniciar exercícios suaves antes da sua alta hospitalar: exercícios de pêndulo (deixar o braço pendurado e oscilar suavemente ao mover o corpo), e manter o cotovelo, o pulso e a mão em movimento fora da atadura várias vezes ao dia. Desde o início, e dentro de uma amplitude confortável e sem dor, pode começar a mover o braço com ajuda da outra mão (ativo-assistido) e suavemente por força própria (ativo), levantando-o à sua frente conforme o conforto permitir. A parte cautelosa diz respeito ao carregamento do manguito rotador: evite forçar o braço para fora (rotação externa) e evite exercícios de resistência do manguito rotador até que as tuberosidades tenham cicatrizado, conforme confirmado pelo Dr. Hirpara. Utilize gelo para alívio da dor e tome os analgésicos antes dos seus exercícios e consultas de fisioterapia.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

Proteger a fixação e otimizar a consolidação óssea
Controlar a dor e o inchaço
Estabelecer elevação ativo-assistida precoce, progredindo para ativa dentro de uma amplitude sem dor
Manter a amplitude completa de movimento do pescoço, cotovelo, pulso e mão

Gestão

Atadura em tempo integral durante ~3 semanas, depois reduzida conforme o conforto permitir (convenção da literatura); removida várias vezes ao dia para exercícios e higiene; não necessária na cama
Exercícios de pêndulo / Codman várias vezes ao dia
Elevação frontal ativo-assistida precoce e ativa suave dentro de uma amplitude confortável e sem dor desde o início para fixação estável; elevação iniciada em decúbito dorsal, progredindo para posição ereta conforme o controle permitir; avançar a amplitude conforme o conforto permitir
Amplitude de movimento passiva conforme necessário onde o movimento ativo ainda não seja tolerado: elevação frontal no plano escapular até cerca de 90°, rotação interna até ao abdómen (não atrás das costas)
Rotação externa mantida num padrão inicial suave de cerca de 30–40° com o braço ao lado do corpo; o cirurgião pode avançar este limite onde as tuberosidades não estão envolvidas ou estão firmemente fixadas
Amplitude de movimento ativa do pescoço, cotovelo, pulso e mão fora da atadura; espremer uma bola para a preensão
Posicionamento escapular e trabalho de mobilidade escapular (elevação, depressão, retração, protração)
Isometrias suaves do deltóide e periescapulares podem ser introduzidas conforme o conforto permitir
Crioterapia e analgesia antes das sessões; mobilização da cicatriz e dessensibilização após a cicatrização da ferida

Precauções

Evitar rotação externa forçada ou resistida e carregamento pesado do manguito rotador até que a consolidação das tuberosidades seja confirmada (orientada pelo cirurgião); a elevação ativa dentro de uma amplitude sem dor é permitida
Sem rotação interna atrás das costas; evitar abdução no plano coronal
Manter o movimento inicial sem dor: suave e dentro do conforto, não forçado
Não levantar mais do que cerca de 0,5–1 kg com o braço operado
Não apoiar peso através do braço operado (não se empurrar para cima de uma cadeira ou da cama)
Não conduzir enquanto usa a atadura
Sem movimento forçado ou doloroso no final da amplitude

Critérios para progressão

Evidência radiográfica de consolidação em progresso, conforme confirmado na revisão com o Dr. Hirpara por volta das 6 semanas
Dor bem controlada
Amplitude completa do cotovelo, pulso e mão mantida
Elevação ativo-assistida confortável até ativa dentro de uma amplitude sem dor

Fase II — Recuperação do movimento ativo (Semanas 6–12)

Na sua consulta de revisão por volta das seis semanas, o Dr. Hirpara analisa as suas radiografias. Se a cicatrização estiver a decorrer conforme o esperado, o uso do eslinga restante é interrompido e começa a mover o braço por conta própria, primeiro com assistência (utilizando o outro braço, uma vara ou um sistema de polias) e, em seguida, ativamente. Geralmente, é mais eficaz iniciar o levantamento ativo do braço deitado de costas, onde a gravidade é menos um obstáculo, e progredir para a posição sentada e de pé à medida que o controlo melhora. Exercícios suaves de ativação muscular (isométricos) para o manguito rotador começam nesta fase, após o Dr. Hirpara ter confirmado a cicatrização; os exercícios com resistência ocorrem mais tarde. Pode voltar a conduzir quando estiver sem o eslinga, tiver movimento e controlo suficientes do braço para conduzir com segurança e não estiver a tomar analgésicos fortes; em caso de dúvida, discuta-o na sua consulta de revisão.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

Restaurar a amplitude de movimento passiva completa
Progredir da amplitude de movimento assistida ativamente para a amplitude de movimento ativa em todos os planos
Reestabelecer o ritmo escápulo-umeral normal e minimizar padrões compensatórios
Retornar às atividades diárias leves normais

Gestão

Eslinga totalmente descartada na revisão das 6 semanas, no máximo
Amplitude de movimento assistida ativamente: progressão em cadeira de relva, deslizes na mesa/parede, polias, exercícios com vara, progredindo além dos limites da Fase I conforme o conforto permitir
Amplitude de movimento ativa a partir das 6–8 semanas: flexão em decúbito dorsal progredindo para elevação ereta; rotação externa e flexão em decúbito lateral; remadas baixas / socos baixos
Isométricos submáximos do manguito rotador e do deltóide a partir das 6–8 semanas, com o braço ao lado do corpo, após confirmação da cicatrização
Isotônicos leves do cotovelo (flexões de bíceps, extensões de tríceps) e fortalecimento escapular (retração, remadas em prono)
Mobilização glenoumeral e escapulotorácica conforme indicado, progredindo os graus com a cicatrização
Correção postural; continuar com calor/gelo e analgesia em torno das sessões conforme preferido

Precauções

Sem fortalecimento resistido (isotônico) do manguito rotador até que a união óssea seja confirmada, tipicamente não antes das 8–12 semanas
Sem hiperpressão forçada no final da amplitude ou alongamento passivo agressivo
Levantamento limitado a cerca de 1–2 kg com o braço operado
Vigiar e corrigir o encolhimento do ombro e a compensação de inclinação do tronco com a elevação

Critérios para progressão

Amplitude de movimento passiva completa ou quase completa
Elevação ativa com boa mecânica, pelo menos abaixo da altura do ombro
Isométricos bem tolerados sem exacerbação da dor
Cicatrização progredindo na radiografia, conforme confirmado na sua consulta com o Dr. Hirpara

Fase III — Fortalecimento (aproximadamente dos meses 3 aos 4½)

Com a fratura consolidada e o seu movimento ativo a regressar, a atenção volta-se para a reconstrução da força. O trabalho de resistência inicia-se de forma suave (bandas elásticas e pesos leves para o manguito rotador, deltóide e músculos da escápula) e progride gradualmente. O alongamento continua em paralelo, visando a recuperação total do movimento em todas as direções, incluindo alcançar as costas. As atividades diárias normais devem estar, em grande parte, de volta ao habitual durante esta fase, e as atividades recreativas mais leves tipicamente recomeçam, conforme orientado pelo seu fisioterapeuta.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

Recuperação total da amplitude de movimento ativa em todos os planos, com mecânica normal
Restauração graduada da força e resistência do manguito rotador, deltóide e escápula

Gestão

Progressão de isometria para fortalecimento com bandas elásticas e, posteriormente, com pesos livres leves (aproximadamente 0,5–2 kg) para o manguito, deltóide e estabilizadores escapulares: carga baixa, repetições mais elevadas (por exemplo, 2–3 séries de 8–12), sessões de resistência cerca de 3 vezes por semana para evitar sobrecarga
Fortalecimento da rotação inicialmente com o braço ao lado do corpo, abaixo da altura do ombro
Ênfase no deltóide anterior e no par de forças trapézio-serrátil anterior para uma base escapular estável
Programa de flexibilidade para a amplitude terminal em todos os planos: alongamento da cápsula posterior (cruzado ao corpo), rotação interna atrás das costas, alongamentos da parede torácica anterior / peitoral menor, alongamento na porta
Iniciar a rotação interna atrás das costas e as mobilizações grau III–IV, conforme a amplitude permitir
Ergómetro de membros superiores com resistência baixa; condicionamento aeróbico geral

Precauções

O fortalecimento mantém-se dentro de uma faixa confortável e não deve provocar dor persistente
Não levantar mais do que aproximadamente 4–5 kg com o braço operado durante esta fase
Evitar apoio excessivo de peso através do braço (flexões e similares vêm mais tarde)

Critérios para progressão

Amplitude de movimento ativa completa, sem estratégias compensatórias
Programa de fortalecimento tolerado sem exacerbação da dor ou perda de amplitude

Fase IV — Retorno à atividade plena (a partir de aproximadamente 4½–6 meses)

A fase final consiste no retorno gradual a levantamentos de maior peso, trabalho manual, tarefas acima da cabeça e prática desportiva. O treino de força avança para resistências mais pesadas e movimentos compostos, e, quando relevante para o seu trabalho ou desporto, para exercícios mais rápidos e dinâmicos. A maioria das pessoas retorna às suas atividades habituais por volta dos seis meses, embora a força e a confiança continuem a melhorar durante até um ano. A linha de chegada adequada depende do que o braço precisa de fazer, pelo que o retorno ao trabalho manual pesado ou aos desportos de contato e acima da cabeça é acordado com o Dr. Hirpara e o seu fisioterapeuta, em vez de ser definido pelo calendário.

Para o seu fisioterapeuta:

Objetivos

Retorno ao trabalho completo, atividades recreativas e desportivas
Força do braço operado a aproximar-se da do lado contralateral

Gestão

Resistência progressiva através de bandas elásticas, pesos livres e movimentos compostos em ginásio
Progressão das flexões (parede → banco → joelhos → completas) e treino de estabilidade em cadeia fechada, conforme tolerado
A partir de aproximadamente 4½ meses: carga excêntrica, pliometria (trabalho com bola pesada), exercícios proprioceptivos e de estabilização rítmica, quando relevante
Rotação resistida a 90° de elevação, e programas específicos para o desporto ou profissão por intervalos, conforme apropriado

Precauções

A progressão permanece guiada pelos sintomas: se a dor ou a perda de amplitude de movimento recidivarem, reduzir a intensidade e restaurar primeiro o movimento confortável

Critérios para alta

Força do braço operado de pelo menos aproximadamente 80% do lado contralateral, quando medida
Sem dor durante o fortalecimento progressivo
Independência com um programa de manutenção em casa

Após o seu protocolo

As fases acima são adaptadas de protocolos de reabilitação publicados para a fixação de fratura do úmero proximal: Massachusetts General Brigham Sports Medicine, Twin Cities Orthopedics, o UConn Musculoskeletal Institute, NYU Langone Orthopedic Center e South Bend Orthopaedics, juntamente com uma revisão sistemática da reabilitação após fratura do úmero proximal. Os protocolos publicados para esta operação variam mais do que a maioria das cirurgias de ombro, porque o ritmo adequado depende de como a fratura individual foi fixada e de como ela cicatriza; portanto, sua progressão pelas fases é orientada pelo Dr. Hirpara durante suas consultas e ajustada pelo seu fisioterapeuta entre elas. Esta página complementa as orientações gerais de recuperação da clínica; consulte o manejo da dor pós-operatória e o cuidado com a ferida. Para a operação em si, consulte a fixação do úmero proximal.

Se você deseja ler a evidência por trás deste protocolo (a pesquisa sobre movimento precoce versus tardio após a fixação com placa, o debate entre cirurgia versus talas e as complicações que a progressão em etapas visa evitar), um resumo da evidência totalmente referenciado está disponível como PDF ao lado desta página.

Evidence & references

Proximal Humerus Fracture Fixation (Locking-Plate ORIF) — Post-operative Rehabilitation: Evidence

Topic scope: Post-operative rehabilitation after open reduction and internal fixation (ORIF) of a proximal humerus fracture with a locking (angular-stable) plate and screws. This page covers the evidence behind the phased rehabilitation program — early protected/passive motion, deferred active and resisted motion, and graded strengthening — and the surgical-outcome facts that shape it. It does not cover the separate pathways of non-operative fracture management, intramedullary nailing, hemiarthroplasty or reverse total shoulder arthroplasty, although the operative-versus-non-operative debate is summarised because it frames who is offered this operation at all.

Defining principle of the rehab here (mobilise early, protect the tuberosities): A locking plate is an angular-stable construct — the screws lock into the plate, so the fixation holds even in osteoporotic bone without relying on bone-to-screw friction. Because that stability is present from day one, this protocol now permits early active (and active-assisted) shoulder elevation in a pain-free range for stable fixation, consistent with the early-active-motion RCT evidence (Loew 2025), rather than holding the shoulder passive-only for six weeks. The element still keyed to biological healing is rotation and rotator-cuff loading: where the tuberosity fragments to which the rotator cuff attaches are part of the fracture, active/resisted rotation and cuff work are held back until those fragments unite, whereas where the tuberosities are uninvolved or solidly fixed the surgeon may clear cuff loading sooner. The brake is therefore biological, not mechanical — the plate is strong immediately — and it is now selective (rotation/cuff), not a blanket movement ban. Progression of cuff loading remains governed by fracture stability and radiographic healing, not the calendar. This places the protocol close to the early-active-movement end of the spectrum while still being more tuberosity-aware than a pure debridement/decompression, and far less tuberosity-dependent than a fracture arthroplasty, where healing of the tuberosities to the prosthesis dictates a slower, stricter cuff-loading timetable.

The operation

A proximal humerus fracture is a break of the upper end of the arm bone, near the shoulder. In ORIF the fragments are realigned (reduced) and held with a pre-contoured locking plate on the outer surface of the bone, fixed with multiple locking screws into the humeral head. Where the tuberosities (the bony knobs carrying the rotator-cuff attachments) are part of the fracture, they are reduced and secured to the plate, often reinforced with heavy sutures through the cuff. The plate provides immediate mechanical stability; the rehabilitation then protects the biological healing of the fracture and the tuberosity fragments.

Evidence by theme

1. Modern locking plates permit early active motion — supported by RCT evidence and adopted here for stable fixation

The historical "restrictive" protocol kept the arm immobilised with no active movement for ~6 weeks, with passive limits of flexion to ~90°, external rotation to ~20° and internal rotation to the belly. The rationale for early motion is to prevent the shoulder stiffening (adhesive capsulitis is a recognised complication of these fractures) while still protecting the bone. Because an angular-stable locking plate is mechanically strong from day one, early active elevation can be permitted for stable fixation; the element kept keyed to biological healing is rotation and rotator-cuff loading, because that is what pulls on the tuberosity fragments.

The more aggressive question — can patients move actively from the start? — has now been tested. A prospective randomised controlled trial (Loew et al., J Orthop, 2025) compared a conventional 4-week sling-immobilisation group against an early functional group with no movement or force restrictions after locking-plate ORIF (both groups avoided heavy lifting and impact for 3 months). At 24 months there was no significant difference in DASH or Constant score: Constant score averaged 81.3 (conventional) vs 78.4 (early functional), with relative Constant score 89.8% of the uninjured side in both groups — i.e. early active motion was non-inferior. Moderate (single RCT). This is consistent with the broader signal that early intensive mobilisation yields similar outcomes to conventional later mobilisation after operative treatment. In line with this evidence, Dr Hirpara's protocol now permits early active elevation in a pain-free range for stable fixation; the literature still has no consensus on the optimal regimen, so the one element kept deliberately cautious and keyed to radiographic healing is active/resisted rotation and rotator-cuff loading, because that is the movement that stresses the healing tuberosity fragments.

2. Post-operative protocols are highly heterogeneous, but converge on short immobilisation and early passive ROM

The best summary of practice is a systematic review of 45 cohorts (40 articles, 3,507 patients, 3,519 fractures) (Budharaju et al., Shoulder Elbow, 2024). Across studies:

Sling immobilisation averaged 3.1 weeks (most commonly 3 weeks; range 0–6).
Passive ROM began at ~0.9 weeks on average (most commonly at 2 days).
Active ROM began at ~2.5 weeks on average (most commonly at 3 weeks).
Strengthening began at ~5.5 weeks on average (most commonly at 6 weeks).

The authors emphasised substantial variability regardless of management, concluded that this heterogeneity limits cross-study comparison, and noted that early mobilisation may produce superior function — supporting consideration of shorter immobilisation. The synthesis page's "~3 weeks in the sling, then wean" reflects this averaged convention, not a trial-proven optimum. Moderate for the descriptive pattern; weak/consensus for any specific timetable.

3. Progression is governed by fracture stability and healing, not the calendar — because of the tuberosities and biological complications

The locking plate is strong immediately; what limits the rehab is the bone. Two facts anchor the "wait-for-healing" rule:

Tuberosity / cuff loading. When the tuberosities are part of the fracture, loading the rotator cuff (forced/resisted external rotation and resisted cuff work) too early risks displacing fragments before they unite. This is the explicit reason the early phases keep rotation cautious and defer cuff loading until healing, even though early active elevation in a pain-free range is permitted; where the tuberosities are uninvolved or solidly fixed, the surgeon may clear cuff loading sooner.
The major complications of locking-plate ORIF are largely biological and mechanical, and several are loading- and reduction-sensitive. A systematic review (Thanasas / Brorson-class series) reports the commonest complications as intra-articular screw perforation (~9–12%), varus collapse (~6.8%), loss of reduction, avascular necrosis of the humeral head (~4.6%, reported range 0–15%), subacromial impingement (~5%), adhesive capsulitis (~4%), nonunion (~1.5%) and deep infection (~1.4%). Screw perforation and avascular necrosis frequently coincide, because a head that collapses or undergoes AVN lets fixed-length locked screws migrate into the joint. Moderate (pooled observational series).

This complication profile is why progression waits on radiographs: premature loading risks tipping a borderline reduction into varus collapse or screw cut-out. Some surgeons even advocate early planned plate removal to avoid secondary screw penetration once the head shows AVN/collapse (Dimitriou et al., J Orthop, 2019) — a salvage strategy, not part of routine rehab, but it illustrates how mechanical and biological failure interact.

4. Who is offered ORIF at all — the operative-versus-non-operative debate (PROFHER and after)

The single most influential trial is PROFHER (Rangan et al., JAMA, 2015; 250 patients, 32 UK centres, displaced fractures involving the surgical neck): surgery showed no important difference in Oxford Shoulder Score versus sling-based non-operative care over 2 years, and was more expensive. The 5-year follow-up (Handoll/Keding et al., Bone Joint J, 2017) confirmed no significant difference in shoulder function or quality of life persisting to 5 years. A smaller RCT in displaced 3-part fractures in the elderly (Fjalestad et al., J Shoulder Elbow Surg, 2012) similarly found no functional advantage to internal fixation over non-operative care in that group, and a systematic review and meta-analysis (Beks et al., J Shoulder Elbow Surg, 2018) found no clear superiority of operative treatment across observational and randomised data combined. Strong (multiple RCTs + SR-MA).

The clinical upshot — and the reason this matters to a rehab page — is that ORIF is selectively indicated, typically in younger patients, in fractures where reduction and stable fixation are achievable and worthwhile, and where the alternative (non-operative care or arthroplasty) is judged less favourable. The decision is individualised; "difficulty in decision-making" for displaced fractures is itself documented as affecting outcomes (Okike et al., J Shoulder Elbow Surg, 2018). Patients should understand that being offered ORIF is a considered judgement, not an automatic consequence of the fracture.

5. Adjacent rehabilitation evidence (non-operative immobilisation duration)

Although it concerns non-operatively treated fractures, a relevant randomised controlled trial (Tanji et al., J Bone Joint Surg Am, 2021) compared 1 versus 3 weeks of immobilisation and supports the broad theme that earlier movement is at least as good as longer immobilisation for many proximal humerus fractures. It does not directly govern the post-ORIF protocol but reinforces the same direction-of-travel away from prolonged slings. Moderate (RCT, non-operative population).

Phased post-operative timeline (consistent with the synthesis page)

Phase	Window	Sling	Shoulder motion	Strengthening	Governing rule
I — Protection & early passive motion	Weeks 0–6	Full-time ~3 weeks, then weaned; off for exercises/hygiene; not in bed	Early active-assisted/active elevation permitted in a pain-free range from the outset (supine-start → upright); passive as needed; pendulums; elbow/wrist/hand active. ER kept to a gentle ~30–40° default; rotation cautious — defer active/resisted cuff work until tuberosities heal (surgeon-guided)	None at the shoulder (deltoid/periscapular isometrics as comfort allows)	Protect fixation + tuberosities; settle pain/swelling
II — Regaining active movement	Weeks 6–12	Discarded by the 6-week review at the latest	Active-assisted → active in all planes (supine-start elevation); submaximal cuff/deltoid isometrics once healing confirmed	Light elbow/scapular work; no resisted cuff work until union (typically not before 8–12 weeks)	Radiographic healing at the ~6-week review gates active motion
III — Strengthening	~Months 3–4½	Off	Full active ROM in all planes, including behind-the-back	Graded bands → light free weights (~0.5–2 kg) for cuff, deltoid, scapula	Union confirmed; symptom-guided load progression
IV — Return to full activity	~4½–6 months	Off	Full, with dynamic/overhead drills as relevant	Heavier resistance, compound + sport/work-specific	Return-to-task agreed with surgeon/physio, not the calendar

The phase boundaries are individualised at Dr Hirpara's reviews on the basis of X-ray healing — this is the operative consequence of the "stability- and healing-governed, not calendar-governed" principle.

Key controversies / evidence quality

Early active versus delayed (protected) mobilisation after ORIF. A single RCT (Loew 2025) found unrestricted early active motion non-inferior to 4-week immobilisation at 24 months, and the broader literature leans toward shorter immobilisation. The protocol here aligns with that early-active-motion evidence: early active and active-assisted elevation in a pain-free range is permitted for stable fixation, rather than holding the shoulder passive-only for six weeks. Because there is still no consensus and no large confirmatory trial (protocols remain heterogeneous — Budharaju 2024), the protocol keeps one deliberate, evidence-aware caution: active/resisted rotation and cuff loading is keyed to radiographic tuberosity healing rather than released wholesale on day one. Moderate evidence, unsettled.
Operative versus non-operative treatment of displaced fractures. PROFHER (2015) and its 5-year follow-up (2017), plus an elderly-3-part RCT (Fjalestad 2012) and a meta-analysis (Beks 2018), found no clear functional benefit of surgery on average — which is why ORIF is selectively, not routinely, offered. The trials enrolled broad/older populations; the subgroup most likely to benefit from fixation (younger patients, good bone, reconstructable head-preserving fractures) is exactly where this operation is concentrated. Strong evidence overall; subgroup benefit remains debated.
The post-operative rehab protocol itself is consensus/expert. No high-level RCT defines the optimal phase structure, ROM limits or strengthening onset after ORIF. The timings here are drawn from published surgeon protocols and the systematic-review averages, individualised at review. Weak/consensus.

Evidence-strength flags (summary)

STRONG (RCT / SR-MA): operative versus non-operative equivalence on average for displaced fractures (PROFHER 2-yr JAMA 2015 + 5-yr Bone Joint J 2017; Fjalestad 2012 RCT; Beks 2018 SR-MA).
MODERATE (single RCT / pooled series): early active motion non-inferior to immobilisation after ORIF at 24 months (Loew 2025 RCT); 1-vs-3-week immobilisation non-operatively (Tanji 2021 RCT); locking-plate complication profile — screw perforation, varus collapse, AVN, etc. (pooled observational series); descriptive practice pattern of short sling + early passive ROM (Budharaju 2024 SR of 45 cohorts).
WEAK / CONSENSUS: the specific phased rehabilitation timetable after ORIF (no defining rehab RCT; published surgeon protocols + systematic-review averages; progression individualised by radiographic healing).

Citations

RAG corpus (180,000+ Orthopaedic articles) — real DOIs

Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone Joint J. 2017. DOI: 10.1302/0301-620x.99b3.bjj-2016-1028
Operative versus nonoperative treatment of proximal humeral fractures: a systematic review, meta-analysis, and comparison of observational studies and randomized controlled trials. J Shoulder Elbow Surg. 2018. DOI: 10.1016/j.jse.2018.03.009
Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2012. DOI: 10.1016/j.jse.2010.12.018
One Versus 3-Week Immobilization Period for Nonoperatively Treated Proximal Humeral Fractures: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2021. DOI: 10.2106/jbjs.20.02137
Contemporary Management of Proximal Humeral Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2024. DOI: 10.5435/jaaos-d-24-01073
The Use of Precontoured Humeral Locking Plates in the Management of Displaced Proximal Humerus Fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2009. DOI: 10.5435/00124635-200909000-00005
Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2010. DOI: 10.1016/j.jse.2010.01.001
Functional results and unfavorable events after treatment of proximal humerus fractures using a new locking plate system. BMC Musculoskelet Disord. 2023. DOI: 10.1186/s12891-023-06176-5
Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction–internal fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2012. DOI: 10.1016/j.jse.2011.09.017
Difficulty in decision making in the treatment of displaced proximal humerus fractures: the effect of uncertainty on surgical outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2018. DOI: 10.1016/j.jse.2017.09.033

Literature (URLs)

Loew M, et al. Postoperative treatment of proximal humerus fractures with an early active motion protocol: a prospective randomized controlled trial. J Orthop. 2025. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1058274625001867 (Constant 81.3 conventional vs 78.4 early-functional at 24 months; early active motion non-inferior)
Budharaju A, Hones KM, Hao KA, et al. Rehabilitation protocols in proximal humerus fracture management: a systematic review. Shoulder Elbow. 2024;16(4):449–458. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11437559/ (45 cohorts; sling 3.1 wk, passive 0.9 wk, active 2.5 wk, strengthening 5.5 wk; early mobilisation may improve function)
Rangan A, et al. (PROFHER). Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037–1047. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25756440/ (250 patients; no important difference in Oxford Shoulder Score at 2 years)
Complications associated with locking plate of proximal humerus fractures (systematic review of complication rates). PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5858203/ (screw perforation ~9–12%, varus collapse ~6.8%, AVN ~4.6%)
Avascular necrosis and posttraumatic arthritis after proximal humerus fracture internal fixation: evaluation and management. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9889581/ (AVN reported range 0–15%)
Late screw-related complications in locking plating of proximal humerus fractures: a systematic review. Injury. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0020138319306989
Dimitriou D, et al. Early locking plate removal following ORIF of proximal humeral fractures could prevent secondary implant-related complications. J Orthop. 2019;17:106–109. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6919395/

Published rehabilitation protocols (patient-guidance — basis for the phase structure)

Massachusetts General Brigham Sports Medicine. Rehabilitation Protocol for Proximal Humeral Fracture Open Reduction Internal Fixation (ORIF). https://www.massgeneral.org/assets/MGH/pdf/orthopaedics/sports-medicine/physical-therapy/rehabilitation-protocol-for-proximal-humeral-fracture-with-ORIF.pdf
LaPrade CM. Post-Surgical Physical Therapy Protocol: Proximal Humerus Fracture ORIF. Twin Cities Orthopedics. https://tcomn.com/wp-content/uploads/2024/08/CML_Proximal-Humerus-ORIF-PT_10-2024.pdf
Coyner KJ. ORIF Proximal Humerus Fractures Protocol. UConn Musculoskeletal Institute. https://www.drcoyner.com/pdf/orif-proximal-humerus-fractures-protocol.pdf
Jazrawi LM. Rehabilitation Protocol: Proximal Humerus Open Reduction & Internal Fixation (ORIF). NYU Langone Orthopedic Center. https://www.newyorkortho.com/pdf/proximal-humerus-fracture-orif-post-op-instructions-and-rehab.pdf
South Bend Orthopaedics. ORIF Proximal Humerus Fracture Rehab Protocol. https://www.sbortho.com/wp-content/uploads/2023/09/br-pt-fracture-orif-proximal-humerus.pdf