Cirurgia de contratura de Dupuytren em Rockhampton

A doença de Dupuytren é um espessamento lento da fáscia na palma e nos dedos que puxa um ou mais dedos — mais frequentemente o anelar e o mínimo — para uma posição fletida. O sinal mais precoce costuma ser um nódulo firme na palma que é confundido com um calo. Ao longo dos anos os nódulos formam cordas, e as cordas se contraem. A doença é mais comum em homens acima dos 50 anos, em pacientes de ascendência do norte da Europa, e ocorre em famílias. A progressão é imprevisível: alguns pacientes têm a doença estável por décadas, outros contraem um dedo ao longo de um único ano.

A cirurgia é considerada quando a contratura começa a interferir na função da mão — colocar a mão plana sobre uma mesa (o "teste da mesa"), enfiar a mão no bolso, lavar o rosto. De modo geral, o limiar é uma contratura da articulação metacarpofalângica de cerca de 30 graus ou qualquer contratura da articulação interfalângica proximal que esteja progredindo. A cirurgia mais precoce nas contraturas da articulação IFP dá melhores resultados do que a cirurgia tardia; uma vez que a cápsula articular tenha se retraído em torno de uma contratura de longa data, a articulação pode não se estender totalmente mesmo com a corda excisada.

A fasciectomia palmar aberta excisa as cordas e os nódulos doentes por meio de incisões em ziguezague na palma e nos dedos, preservando os nervos e as artérias digitais que frequentemente atravessam o tecido doente. A operação é normalmente realizada sob anestesia regional ou geral, em regime ambulatorial ou de curta permanência. Todo o detalhe clínico e de cuidados pós-operatórios está na página de educação, e a página de educação sobre a doença de Dupuytren aborda a condição de base.

Um curativo volumoso é substituído por um mais macio na primeira troca de curativo. A terapia da mão com uma tala noturna de extensão personalizada normalmente começa dentro de duas semanas; o movimento durante o dia é estimulado precocemente para manter os dedos deslizando através dos tecidos em cicatrização. A maioria dos pacientes volta ao trabalho de escritório em duas a três semanas e ao uso mais pesado em seis a oito semanas. A recorrência a longo prazo é possível, particularmente em pacientes com forte histórico familiar e início precoce. O plano completo de reabilitação fase a fase da clínica está na página do protocolo de reabilitação da liberação de Dupuytren.

A terapia da mão é feita no local, no Mater, através da Extend Rehabilitation, com a opção de coordenar a terapia contínua com uma clínica mais próxima da casa do paciente, se o deslocamento for um problema. O Dr. Hirpara avalia cada caso de Dupuytren individualmente antes de recomendar a opção cirúrgica que se ajusta ao padrão da contratura.

Item 46372 / 46375 / 46378 / 46379 / 46380 Fasciectomia para contratura de Dupuytren

Fasciectomia primária, graduada pelo número de raios operados (1 / 2 / 3 / 4 / 5)

Item 46381 Liberação da articulação interfalângica

Por articulação, quando realizada juntamente com a fasciectomia para uma contratura de IFP de longa data

Item 46384 Z-plastia ou retalho cutâneo local

Por retalho, quando é necessário um rearranjo de pele local para fechar a ferida sem tensão

Item 46387 / 46390 / 46393 / 46394 / 46395 Fasciectomia de revisão

Fasciectomia repetida após uma operação de Dupuytren anterior, graduada pelo número de raios

• Qual é a taxa de recorrência após a cirurgia de Dupuytren?

  A doença de Dupuytren tem uma taxa de recorrência mais alta do que a maioria das condições da mão, porque o distúrbio de base é biológico e não mecânico — a cirurgia remove o tecido espessado, mas não altera a tendência subjacente da palma de produzi-lo. As taxas de recorrência publicadas após a fasciectomia aberta variam muito e dependem da definição (recorrência clínica versus re-contratura sintomática), do tempo de seguimento, da idade na primeira cirurgia, do histórico familiar e do acometimento bilateral. Pacientes com forte histórico familiar e início precoce dos sintomas têm o maior risco. A revisão cirúrgica é viável, mas mais exigente do que a cirurgia primária, e é discutida individualmente.

• A aponeurotomia por agulha ou a colagenase (Xiapex) são opções que eu deveria considerar?

  A colagenase de Clostridium histolyticum (Xiapex) foi uma alternativa à cirurgia baseada em injeção, disponível na Austrália por vários anos; o produto foi retirado do mercado australiano pelo fabricante em 2020 e não está mais disponível. A aponeurotomia por agulha (também chamada de fasciotomia por agulha) — uma divisão percutânea da corda com uma agulha, realizada sob anestesia local — permanece uma opção em algumas clínicas para contraturas precoces da articulação metacarpofalângica com uma corda palpável e discreta; ela não trata os nódulos de base e tem taxas de recorrência precoce mais altas do que a fasciectomia aberta. A abordagem padrão da clínica para contraturas estabelecidas é a fasciectomia palmar aberta.

• Fasciotomia por agulha versus cirurgia aberta para Dupuytren — qual é a diferença?

  Ambas as técnicas têm como objetivo endireitar uma contratura de Dupuytren, mas abordam a doença de maneiras diferentes. A fasciotomia por agulha (também chamada de aponeurotomia percutânea por agulha) divide a corda com uma agulha através da pele sob anestesia local; nenhuma incisão é feita, e o uso da mão é retomado em poucos dias. A fáscia e os nódulos doentes são deixados no lugar. A fasciectomia palmar aberta excisa a fáscia e as cordas doentes por meio de incisões palmares em ziguezague sob anestesia regional ou geral; a recuperação é mais longa (curativos por uma a duas semanas, terapia da mão e uma tala noturna de extensão personalizada ao longo de vários meses), mas o tecido doente é removido em vez de dividido. Na comparação publicada, a fasciotomia por agulha tem uma taxa de recorrência substancialmente mais alta em três a cinco anos do que a fasciectomia aberta, e é menos eficaz na articulação interfalângica proximal e na doença nodular. A revisão Cochrane sobre intervenções cirúrgicas para a contratura de Dupuytren apresenta a evidência comparativa em detalhe. A clínica oferece a fasciectomia palmar aberta como a abordagem padrão para contraturas estabelecidas, porque a evidência comparativa favorece a durabilidade em relação à recuperação de curto prazo, e porque a doença da articulação IFP e a doença nodular — os casos com maior probabilidade de precisar de uma opinião cirúrgica — não são tratados de forma confiável pela técnica percutânea.

• Quanto custa a cirurgia de Dupuytren? O que o Medicare cobre?

  A cirurgia de Dupuytren é normalmente realizada sob anestesia regional ou geral, então se aplica um gap separado de anestesista, além dos honorários do cirurgião e do hospital. A clínica informa o honorário cirúrgico por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e o gap de custo direto do paciente mostrados separadamente. O item do Medicare é graduado pelo número de raios operados (casos mais complexos atraem um honorário tabelado maior, mas também um gap maior). Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o honorário tabelado do Medicare; a página de honorários explica o porquê. A cirurgia não prossegue sem o consentimento financeiro informado, por escrito e discriminado por item.

• Vou precisar de um enxerto de pele?

  Em contraturas graves ou de longa data, a pele pode encurtar sobre uma corda contraída e o simples fechamento das incisões cirúrgicas pode não ser possível. Três opções estão disponíveis: uma Z-plastia ou um pequeno retalho cutâneo local (a técnica mais comum — rearranjos de pele que alongam o fechamento sem um enxerto); a técnica da palma aberta (deixar uma pequena área cicatrizar por segunda intenção, o que cicatriza de forma confiável e limita a rigidez precoce); ou uma dermofasciectomia na doença grave ou recorrente, na qual tanto a fáscia doente quanto a pele sobrejacente são excisadas e substituídas por um pequeno enxerto de pele do antebraço ou do braço. A dermofasciectomia é realizada na mesma operação pelo Dr. Hirpara — a formação em cirurgia orto-plástica da mão em Wythenshawe e Salford abrange as três abordagens.

• Vários dedos podem ser operados ao mesmo tempo?

  Sim — vários raios na mesma mão são comumente tratados em uma única operação; a exposição cirúrgica corre em ziguezague pela palma e para dentro dos dedos envolvidos, e a recuperação é comparável à de um caso de um único dedo. A cirurgia bilateral — as duas mãos de uma vez — é geralmente evitada pela mesma razão do túnel do carpo bilateral: curativos em ambas as mãos tornam o autocuidado difícil durante a recuperação inicial, e a segunda mão é geralmente tratada em uma data posterior.

• Quais são os principais riscos da cirurgia de Dupuytren?

  Os riscos da fasciectomia palmar aberta incluem lesão dos nervos ou artérias digitais (incomum, mas reconhecido — o tecido doente frequentemente envolve essas estruturas, exigindo dissecção cuidadosa), problemas de cicatrização da ferida (mais prováveis em fumantes ou pacientes com má circulação), infecção e rigidez persistente nas articulações operadas, particularmente na articulação interfalângica proximal, onde a contratura era de longa data. A recorrência a longo prazo é o risco clinicamente mais importante e é discutida no pré-operatório. O risco individualizado é apresentado na consulta.

• Preciso de terapia da mão após a cirurgia de Dupuytren?

  Sim — a terapia da mão é integrada à recuperação de Dupuytren e é mais intensiva do que para o túnel do carpo ou dedo em gatilho de rotina. Todo paciente vê Ruby Doolan na Extend Rehabilitation para a primeira troca de curativo e o cuidado contínuo, incluindo uma tala noturna de extensão personalizada que é usada por vários meses para manter a extensão enquanto as incisões cirúrgicas cicatrizam. O movimento durante o dia é estimulado precocemente para manter os dedos deslizando através dos tecidos em cicatrização. O cronograma da terapia normalmente se estende por várias semanas a meses, dependendo do padrão da contratura e da resposta pós-operatória.