Como os ligamentos funcionam e cicatrizam Folheto In-depth

Os ligamentos são como “tiras” das articulações: faixas resistentes que ligam um osso ao outro, mantêm as articulações alinhadas e, silenciosamente, informam ao cérebro onde a articulação se encontra no espaço. Quando um ligamento é esticado demais ou rompido (o chamado “entorse”), a articulação pode parecer instável ou até “ceder”. Um dos pontos mais importantes a se entender sobre os ligamentos é que a localização de cada um determina se ele consegue cicatrizar: alguns, como os ligamentos colaterais na lateral do polegar ou do cotovelo, curam-se sozinhos; outros, como os pequenos porém essenciais ligamentos no interior do punho, dificilmente cicatrizam. Esta página explica, em linguagem simples, qual a função dos ligamentos e como eles cicatrizam; em seguida, aprofunda-se nas razões dessa diferença, para os leitores mais curiosos.

O que é um ligamento e qual a sua função

Um ligamento é uma faixa curta e resistente, composta principalmente por colágeno, que conecta um osso a outro através de uma articulação. Ele desempenha duas funções: atua como um freio que impede que a articulação se mova além dos limites ou na direção errada; além disso, funciona como um sensor, repleto de terminações nervosas que transmitem informações sobre a posição e o movimento da articulação (essa percepção é chamada de propriocepção). É justamente essa capacidade de detecção que faz com que uma articulação com ligamento danificado pareça instável ou pouco confiável, mesmo quando aparentemente normal.

Como os ligamentos cicatrizam (eri porque alguns não cicatrizam)

Um ligamento distendido cicatriza de forma semelhante a outros tecidos: ocorre sangramento e inflamação, em seguida novo colágeno é formado para preencher a lacuna, e por fim ocorre uma remodelação lenta e fortalecimento ao longo de meses. Muitos ligamentos cicatrizam bem dessa maneira, especialmente quando recebem proteção por um período (por meio de uma tala) e quando a carga é reintroduzida gradualmente.

Porém, nem todos. A capacidade de cicatrização de um ligamento depende muito de sua localização:

Os ligamentos fora da cápsula articular (como os ligamentos colaterais do polegar ou do cotovelo) têm bom suprimento sanguíneo e conseguem formar uma ponte de cicatrização; a maioria se recupera sem cirurgia.
Os ligamentos dentro da articulação (como o ligamento escafolunar, localizado profundamente no punho) ficam imersos no líquido sinovial, o que impede a formação de um coágulo capaz de unir as extremidades rompidas. Esses ligamentos geralmente não cicatrizam; quando a estabilidade é importante, costumam ser reparados ou reconstruídos cirurgicamente, em vez de serem deixados sem tratamento.

O que ajuda

Carga controlada. Uma tala que permite movimentos controlados orienta o colágeno em processo de cicatrização para se alinhar, ao mesmo tempo em que evita o alongamento excessivo que poderia causar uma nova lesão.
Reabilitação dos sensores, não apenas dos ligamentos. Como os ligamentos proporcionam a sensação de posição, exercícios de equilíbrio e propriocepção são parte essencial da recuperação e da prevenção de novas lesões.
Fortalecimento dos músculos ao redor, que ajudam na estabilização da articulação.
Tempo. A remodelação dos ligamentos leva muitos meses; uma entorse “curada” continua a ganhar força mesmo depois de deixar de doer.

Em maior profundidade

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Esta seção oferece uma explicação mais detalhada, adequada para estudantes. Ela não é necessária para compreender o que é uma entorse. Contudo, se você se pergunta por que um ligamento situado nas profundezas do punho não cicatriza, enquanto um ligamento do polegar, a poucos centímetros de distância, cicatriza normalmente, continue lendo.

O ligamento como tecido vivo

Assim como o tendão, o ligamento é composto principalmente por colágeno do tipo I disposto em feixes alinhados, o que lhe confere grande resistência à tração. Conta ainda com células residentes (fibroblastos) que mantêm a matriz e possui um suprimento sanguíneo relativamente escasso. Em comparação com o tendão, o colágeno dos ligamentos é um pouco mais entrelaçado (os feixes seguem direções ligeiramente variadas), o que os torna aptos a resistir a cargas provenientes de diversas direções durante o movimento articular. Os ligamentos também são ricos em terminações nervosas especializadas que detectam o alongamento e a posição; portanto, funcionam tanto como órgãos sensoriais quanto como estruturas mecânicas.

Por que a localização determina a cicatrização: o punho versus o polegar

O princípio reside no fato de o local da lesão ser dentro ou fora da articulação; o membro superior ilustra claramente ambos os casos.

O ligamento escafo-lunar situa-se dentro da articulação do punho, entre dois pequenos ossos do carpo, imerso em líquido sinovial. Quando sofre uma ruptura completa, esse líquido arrasta qualquer coágulo, impedindo a formação de uma ponte para as células de reparo; além disso, seu suprimento sanguíneo é escasso e as extremidades rompidas se afastam. As células estão dispostas a agir, mas, sem um suporte estrutural que preencha o espaço, as extremidades simplesmente não se reconectam. Por isso, uma ruptura completa do ligamento escafo-lunar geralmente não cicatriza espontaneamente; caso não seja tratada, os ossos do punho gradualmente perdem o alinhamento e se desgastam (um padrão que os cirurgiões chamam de SLAC). É por isso que essas lesões devem ser reparadas precocemente ou reconstruídas quando a estabilidade é fundamental.

Em contraste, os ligamentos colaterais na lateral do polegar ou do cotovelo encontram-se fora da cavidade articular principal. Eles têm melhor suprimento sanguíneo; um coágulo consegue unir as extremidades rompidas, e a maioria das rupturas parciais cicatriza bem após um período de imobilização com tala – o exemplo clássico é a entorse do polegar (“polegar de esquiador”). Existe, porém, uma exceção que confirma a regra: na ocorrência de uma ruptura completa do ligamento colateral do polegar, a extremidade rompida pode se deslocar para fora do alcance de sua fixação óssea (o chamado “defeito de Stener”); nesse caso, assim como no ligamento do punho, ela não cicatriza, pois as duas extremidades deixam de estar em contato, exigindo, portanto, reparo cirúrgico.

Reconstrução de ligamentos e “ligamentização”

Quando um ligamento importante não cicatriza (como uma ruptura crônica do ligamento escafo-lunar, ou um ligamento do cotovelo ou do polegar submetido a grande carga), os cirurgiões podem reconstruí-lo utilizando um enxerto (um pedaço do próprio tendão do paciente ou um tendão de doador), inserido através da articulação onde o ligamento original se encontrava. Inicialmente, esse enxerto é basicamente colágeno inerte. Ao longo do ano seguinte, ocorre a ligamentização: as células e vasos sanguíneos do corpo invadem o enxerto, o colágeno morto é gradativamente substituído e o tecido se remodela, adquirindo características semelhantes às de um ligamento. Esse processo leva muitos meses; durante a fase inicial de remodelação, o enxerto fica temporariamente mais fraco (razão pela qual o retorno a atividades de alta carga é feito de forma gradual). O resultado, embora satisfatório, nunca é uma cópia perfeita do ligamento original, havendo inclusive alguma perda da capacidade natural de detecção de posição.

Propriocepção e por que uma articulação esticada parece instável

Como os ligamentos contêm terminações nervosas responsáveis pela percepção da posição, um ligamento danificado não apenas enfraquece o suporte mecânico da articulação; ele também prejudica a percepção que o corpo tem de onde a articulação se encontra. É por isso que, após uma entorse, a articulação pode parecer prestes a “ceder”, mesmo quando mecanicamente está estável, e é por isso que a reabilitação visa, de forma deliberada, retreinar o equilíbrio e a propriocepção, e não apenas a força muscular. Restaurar essa percepção é um fator essencial para prevenir novas lesões.

O que favorece e o que prejudica a cicatrização dos ligamentos

Carga controlada e treinamento proprioceptivo são os principais estímulos; a imobilização total da articulação enfraquece tanto o ligamento quanto seus mecanismos de detecção de posição.
O suprimento sanguíneo e a localização determinam os limites da cicatrização: os ligamentos extra-articulares cicatrizam, enquanto os intra-articulares muitas vezes não cicatrizam.
O tabagismo, o diabetes e a idade dificultam a cicatrização, assim como em todos os outros tecidos.
A instabilidade não tratada faz com que a articulação saia repetidamente de seu alinhamento, podendo desgastar a cartilagem com o tempo; é por isso que algumas lesões ligamentares são reparadas ou reconstruídas, mesmo quando o ligamento em si não causa muita dor.

Ver também

Como os tendões funcionam e cicatrizam — primos próximos dos ligamentos (ligam osso ao osso, ao contrário dos músculos que se ligam aos ossos)
Como a cartilagem funciona — o que pode se desgastar em uma articulação instável
Como o osso cicatriza e se remodela — o osso ao qual essas estruturas se fixam