Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) Thông tin

Những cảm giác mà bạn đang trải qua

Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) là tình trạng mà cơn đau cùng các triệu chứng khác vẫn tiếp diễn sau chấn thương hoặc phẫu thuật; thường theo cách có vẻ không tương xứng với vấn đề ban đầu. Tình trạng này có thể ảnh hưởng đến tay hoặc cánh tay sau khi bị gãy xương hoặc phẫu thuật, và nguyên nhân gây ra nó là sự kết hợp của nhiều yếu tố chứ không chỉ một nguyên nhân duy nhất.

Triệu chứng chủ yếu là đau. Cơn đau có thể rất dữ dội và khiến người bệnh kiệt sức; nó có thể lan ra ngoài vùng bị thương. Cơn đau thường tăng lên vào ban đêm hoặc sau khi sử dụng tay, thậm chí có thể xuất hiện ngay khi vừa thức dậy. Các hoạt động như vận động, chạm vào hoặc tác động áp lực lên vùng đau đều có thể làm cơn đau trầm trọng hơn. Việc để bàn tay nghỉ ngơi có thể giúp giảm đau phần nào, nhưng cơn đau vẫn có thể kéo dài.

Các hoạt động thường ngày trở nên khó khăn. Bạn có thể gặp khó khăn trong việc cầm ấm đun nước, xoay chìa khóa, cài cúc áo hoặc cầm bút. Việc viết lách, nấu ăn hay mang đồ mua sắm đều trở nên vất vả hơn mức cần thiết. Một số người thậm chí tránh sử dụng tay vì sợ gặp phải cơn đau.

CRPS được chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh và kết quả khám lâm sàng, chứ không phải qua một xét nghiệm hình ảnh hay xét nghiệm máu đơn lẻ. Bác sĩ cũng sẽ kiểm tra các nguyên nhân khác gây đau kéo dài trước khi xác định CRPS là nguyên nhân chính.

Việc nhận biết và điều trị sớm rất quan trọng. Điều trị kịp thời giúp giảm nguy cơ mất khả năng vận động và chức năng vĩnh viễn. Tuy nhiên, ngay cả khi được chăm sóc sớm và đúng cách, một số người vẫn bị suy giảm chức năng hoặc khuyết tật vĩnh viễn ở một mức độ nào đó.

Một số người có nguy cơ mắc CRPS cao hơn những người khác. Phụ nữ, người cao tuổi và những người làm công việc chân tay nặng nhọc có nguy cơ cao hơn sau phẫu thuật gãy cổ tay. Các vấn đề về thần kinh sẵn có như dây thần kinh bị chèn ép hoặc rối loạn thần kinh cổ còn làm tăng nguy cơ hơn nữa. Sau phẫu thuật điều trị bệnh co rút Dupuytren, phụ nữ và những người phải giải phóng nhiều ngón tay cùng lúc cũng dễ mắc CRPS hơn.

Nếu cơn đau của bạn có vẻ bất thường hoặc không giảm đi như dự kiến, hãy báo sớm cho bác sĩ.

Điều gì đang thực sự xảy ra

Hội chứng CRPS không phải là tổn thương có thể nhìn thấy qua hình ảnh chụp chiếu. Tổn thương ở xương hoặc mô có thể đang lành lại tốt, nhưng cách cơ thể xử lý cơn đau đã thay đổi. Các dây thần kinh và não bộ truyền và tiếp nhận các tín hiệu đau theo cách khác so với trước đây; vì vậy, bàn tay trông có vẻ bình thường về mặt bên ngoài lại có thể cảm giác nóng rát, nhạy cảm hoặc đau khi vận động.

Hãy hình dung CRPS giống như một thiết bị báo khói trở nên quá nhạy cảm: chỉ cần một làn khói nhỏ cũng đủ kích hoạt chuông báo động. Tương tự như vậy, những chạm nhẹ hoặc cử động nhẹ nhàng cũng có thể gây ra cơn đau dữ dội. Đó là lý do tại sao các triệu chứng nêu trên là hệ quả trực tiếp của bệnh, chứ không phải do người bệnh làm điều gì sai trái.

Vì chính các tín hiệu đau đã thay đổi, nên các phương pháp chẩn đoán như chụp chiếu hay xét nghiệm máu không đủ độ tin cậy để phát hiện CRPS. Không có xét nghiệm đơn lẻ nào có thể xác nhận chắc chắn bệnh này. Thay vào đó, bác sĩ sẽ dựa vào tiền sử bệnh và kết quả khám lâm sàng, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác trước khi đưa ra chẩn đoán. CRPS chỉ được xác định sau khi đã loại trừ mọi khả năng khác; vì vậy, người bệnh có thể được kiểm tra các bệnh lý như u glomus – một khối u nhỏ phát triển trong các mạch máu nhỏ dưới móng tay, có thể gây đau kéo dài bất thường.

Đây là một bệnh lý phức tạp; nguyên nhân cụ thể vẫn đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố có thể cùng tác động để khởi phát bệnh. Các vấn đề về thần kinh sẵn có, chẳng hạn dây thần kinh bị chèn ép hoặc rối loạn thần kinh cổ, là những yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất sau phẫu thuật gãy xương cổ tay. Những rối loạn cảm xúc như lo âu hoặc trầm cảm đã được điều trị trước khi gãy xương làm tăng khoảng gấp đôi nguy cơ mắc CRPS trong quá trình điều trị. Phụ nữ, người cao tuổi và những người làm công việc chân tay nặng nhọc cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

Việc phát hiện sớm rất quan trọng vì điều trị kịp thời giúp giảm nguy cơ mất khả năng vận động vĩnh viễn. Tuy nhiên, ngay cả khi được chăm sóc đúng cách ngay từ đầu, một số người vẫn bị suy giảm chức năng vĩnh viễn ở một mức độ nào đó.

Những gì chúng ta có thể làm

Bạn hoàn toàn có thể tự thực hiện nhiều biện pháp, và thường thì mọi thứ bắt đầu từ việc vận động. Việc duy trì hoạt động cho tay và cánh tay là yếu tố then chốt trong quá trình điều trị; vật lý trị liệu nhằm mục đích khôi phục khả năng vận động, sức mạnh cơ bắp và sự tự tin khi sử dụng tay. Có thể bạn sẽ cảm thấy lạ lẫm khi vận động một bộ phận đang đau, nhưng những hoạt động nhẹ nhàng, đều đặn sẽ giúp làm dịu các tín hiệu đau quá nhạy cảm đã được đề cập trước đó. Việc chủ động tham gia vào quá trình hồi phục còn giúp giảm nguy cơ CRPS xuất hiện ngay từ đầu sau khi bị chấn thương. Hãy kiên trì áp dụng phương pháp này trong nhiều tuần chứ không chỉ vài ngày; tiếp tục thực hiện ngay cả khi tiến triển có vẻ chậm. Một số người thấy liệu pháp gương rất hữu ích: họ vận động tay lành rồi quan sát qua gương; ngoài ra bác sĩ trị liệu cũng có thể áp dụng các phương pháp khác như trị liệu bằng tia laser để giảm đau.

Nếu các biện pháp tự chăm sóc không đủ hiệu quả, vẫn còn các loại thuốc có thể hỗ trợ. Thuốc giảm đau và thuốc chống viêm có thể làm dịu các đợt đau bùng phát, giúp việc vận động trở nên dễ dàng hơn – điều này rất quan trọng vì vận động tay chính là phương pháp điều trị chủ yếu. Bác sĩ cũng có thể chỉ định dùng một đợt ngắn các viên steroid như prednisolone để giảm viêm và làm dịu triệu chứng, đặc biệt khi các phương pháp điều trị chuyên sâu khó tiếp cận. Ngoài ra còn có các sản phẩm bôi trực tiếp lên da như kem bôi có chứa thuốc, là cách đơn giản để kiểm soát cơn đau. Trong những trường hợp khó điều trị, một số bệnh nhân được chỉ định truyền tĩnh mạch ketamine tại bệnh viện; phương pháp này tác động trực tiếp lên các con đường dẫn truyền cảm giác đau. Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng về tác dụng phụ và thời gian hiệu quả; vì vậy bạn nên trao đổi kỹ với bác sĩ để chọn ra phương pháp phù hợp nhất với mình.

Nếu các triệu chứng vẫn nghiêm trọng và không thuyên giảm dù đã áp dụng các biện pháp trên, hãy hỏi về việc gặp bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ có thể giới thiệu bạn đi đánh giá bởi chuyên gia; và với một số vấn đề nền cụ thể, đôi khi một thủ thuật có thể được cân nhắc. Chẳng hạn, khi các triệu chứng xuất phát từ tình trạng dây thần kinh ở cổ tay bị chèn ép, việc giải phóng dây thần kinh có thể giúp nhiều người hồi phục hoàn toàn; những khớp bị cứng do co rút cũng có thể được làm mềm dần rồi cố định bằng nẹp. Các quyết định này đều được đưa ra dựa trên từng trường hợp cụ thể, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác như đã nêu trước đó. Việc nhận biết và điều trị CRPS càng sớm thì càng có nhiều cơ hội tránh được tình trạng mất khả năng vận động vĩnh viễn; vì vậy đừng trì hoãn việc tìm kiếm sự trợ giúp.

Những điều có thể xảy ra

Diễn tiến của bệnh CRPS ở mỗi người đều khác nhau; không có một lộ trình cụ thể nào có thể dự đoán được. Ở một số người, các triệu chứng sẽ thuyên giảm trong vòng vài tuần đến vài tháng, đặc biệt nếu điều trị được bắt đầu sớm. Ở những người khác, cơn đau kéo dài hơn; một số ít người vẫn bị suy giảm chức năng hoặc khuyết tật vĩnh viễn ở một mức độ nào đó, ngay cả khi đã được chăm sóc sớm và tốt. Việc nhận biết sớm và điều trị ngay lập tức là yếu tố then chốt giúp tránh được tình trạng mất khả năng vận động lâu dài; vì vậy việc không trì hoãn việc tìm kiếm sự giúp đỡ là rất quan trọng.

Nếu được quản lý tốt, tình trạng bệnh thường có xu hướng cải thiện dần chứ không hồi phục đột ngột. Việc cử động bàn tay, dù hơi gây đau, cũng giúp làm dịu các tín hiệu đau quá mức đã đề cập trước đó; tiến triển thường diễn ra chậm rãi qua từng tuần, từng tháng. Một số phương pháp điều trị có thể mang lại hiệu quả rõ rệt: liệu pháp gương và liệu pháp laser có thể giảm đau, đôi khi ngay trong những buổi điều trị đầu tiên. Trong những trường hợp triệu chứng do dây thần kinh ở cổ tay bị chèn ép gây ra, việc giải phóng dây thần kinh này giúp nhiều người hồi phục hoàn toàn. Các khớp bị cứng do co rút cũng có thể được nới lỏng một cách nhẹ nhàng rồi cố định bằng nẹp; kết quả thường khả quan.

Nếu không được điều trị, diễn tiến bệnh sẽ khó lường hơn. Cơn đau có thể tái phát liên tục; nguy cơ bị cứng khớp và mất chức năng cũng tăng lên nếu tình trạng kéo dài. Ở những ca nặng, kéo dài và không đáp ứng với bất kỳ phương pháp điều trị nào khác, phẫu thuật đôi khi được cân nhắc như phương án cuối cùng. Tuy nhiên, đây không phải là phương pháp phổ biến; nó chỉ được xem xét sau khi đã thử hết các biện pháp khác.

Cần thừa nhận rằng hiện nay chúng ta vẫn chưa hiểu hết về bệnh CRPS; nguyên nhân gây bệnh vẫn đang được nghiên cứu. Điều chắc chắn là việc duy trì vận động, điều trị sớm và hợp tác chặt chẽ với đội ngũ y tế sẽ mang lại cho bạn cơ hội tốt nhất. Hãy đặt kỳ vọng vào sự tiến triển từ từ thay vì mong chờ sự hồi phục nhanh chóng; đồng thời hãy trao đổi với bác sĩ về bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong quá trình điều trị.

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Hãy đến gặp bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa sớm nếu cơn đau sau chấn thương hoặc phẫu thuật vẫn tái phát vào ban đêm, lan ra ngoài vùng bị tổn thương, hoặc dữ dội hơn nhiều so với mức độ của chấn thương. Hãy tìm sự trợ giúp nếu ngay cả việc chạm nhẹ, cử động nhẹ nhàng hoặc thay đổi nhiệt độ cũng gây ra cơn đau dữ dội; hoặc nếu bàn tay trở nên đau đến mức bạn tránh không dám sử dụng nó. Việc nhận diện và điều trị hội chứng CRPS từ sớm sẽ giúp giảm nguy cơ mất khả năng vận động lâu dài; vì vậy đừng chờ đợi cho đến khi các triệu chứng tự hết. Vì hội chứng CRPS chỉ được chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác, những cơn đau kéo dài và bất thường luôn cần được kiểm tra thay vì cho rằng đó chỉ là hậu quả của chấn thương ban đầu.

Evidence & references

This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.

Overview

CRPS is a multifactorial condition that requires further study to better understand its pathogenesis, epidemiology, genetic involvement, psychological implications, and treatment options [3].
The diagnosis of CRPS is a clinical diagnosis based on history and physical examination [9].
Early recognition and prompt treatment of CRPS are important to minimize permanent loss of function [9].
Patients with CRPS may still experience permanent impairment and disability despite early recognition and prompt treatment [9].
Quantitative sensory testing outcomes indicate altered pain mechanisms in complex regional pain syndrome compared to controls, with a pooled standardized mean difference of -0.41 [5].
The reported incidence of CRPS is influenced by the choice of diagnostic criteria, study location, and how the fracture is managed [15].
A more active treatment approach seems to lower the incidence of CRPS-1 following distal radius fracture [2].
CRPS following isolated cubital tunnel surgery is exceedingly rare, with an overall 1-year incidence rate of approximately 0.33% [10].
The Hamilton Inventory can be relied upon to assess CRPS symptoms, functional limitations, and psychosocial impacts [4].

Background & Causes

Pathophysiology and Diagnosis

Quantitative sensory testing outcomes indicate altered pain mechanisms in CRPS compared to controls, with a pooled standardized mean difference of -0.41 [5].
Early recognition and prompt treatment are important to minimize permanent loss of function, though patients may still experience permanent impairment and disability [9].

Risk Factors and Incidence

Female sex and release of more than one digit are significant predictors of developing CRPS following treatment of Dupuytren contracture [11].
Elderly patients, females, and manual laborers have higher risks of developing CRPS after distal radius fracture surgery [13].
Preexisting neuropathic disorders, particularly traumatic nerve injuries, compressive neuropathies, and cervical radiculopathy, are the strongest predictors of CRPS after distal radius fracture [17].
Patients suffering from scaphoid waist fracture may be at a higher risk of CRPS I, especially in women with diabetes mellitus who report severe pain before treatment [20].
CRPS-related hand lesions developed in 19.4% of patients following arthroscopic rotator cuff repair [14].

Modifiable Factors and Management Implications

Symptoms & Presentation

CRPS is a multifactorial condition [3].
Pain is a highly debilitating symptom in CRPS-I [7].
Patients with CRPS may experience permanent impairment and disability [9].
Glomus tumors should be included in the differential diagnosis for patients with unusual chronic pain or neuropathy [19].
The diagnosis of CRPS should only be a diagnosis of exclusion [19].

Management

Pharmacologic

In patients presenting with chronic or refractory CRPS, strong consideration should be given for the use of ketamine [1].
Prednisolone is a potential treatment option for CRPS, particularly in resource-limited settings where more specialized interventions may be unavailable [6].
Topical application of doxepin may represent a simple option for the management of CRPS [18].

Non-Pharmacologic

A more active treatment approach seems to lower the incidence of CRPS-1 [2].
High-intensity laser therapy and mirror therapy provide conclusive evidence of pain reduction in CRPS-I, even after the third HILT treatment session [7].
The methodological quality of non-pharmacological treatment approaches for upper limb CRPS is overall poor [8].

Operative

A large percentage of patients diagnosed with and treated for CRPS type 1 can have full resolution of their symptoms with carpal tunnel release [12].
The positive outcome for a patient with Dupuytren's and CRPS-I after collagenase clostridium histolyticum injection is encouraging [16].

Assessment and Prognosis

Early recognition and prompt treatment are important to minimize permanent loss of function in CRPS [9].

Key Considerations

Diagnosis and Pathophysiology

The reported incidence of CRPS is influenced by choice of diagnostic criteria, along with the study location and/or how the fracture is managed [15].

Risk Factors and Incidence

Treatment

High-intensity laser therapy and mirror therapy offer conclusive evidence of pain reduction in CRPS-I, even after the third treatment session [7].
A positive outcome was observed for a patient with Dupuytren's contracture and CRPS-I after collagenase clostridium histolyticum injection [16].

Prognosis and Assessment

Key Evidence

[L1] In patients presenting with chronic or refractory CRPS, strong consideration should be given for the use of ketamine. [1] (10.1177/15589447221131847)
[L3] A more active treatment approach seems to lower the incidence of CRPS-1. [2] (10.1177/1558944719895782)
[L4] CRPS is a multifactorial condition that still requires further studying to better understand its pathogenesis, epidemiology, genetic involvement, psychological implications, and treatment options. [3] (10.1007/s40122-021-00279-4)
[L4] It can be relied upon to assess CRPS symptoms, functional limitations, and psychosocial impacts. [4] (10.1016/j.jht.2025.02.004)
[L1] The systematic review and meta-analysis of quantitative sensory testing outcomes indicates altered pain mechanisms in complex regional pain syndrome compared to controls, with a pooled standardized mean difference of -0.41. [5] (10.1186/s13018-022-03461-2)
[L4] The report emphasizes the importance of recognizing CRPS and highlights the potential of prednisolone as a treatment option, particularly in resource-limited settings where more specialized interventions may be unavailable. [6] (10.1186/s12891-024-07333-0)
[L1] The study results offer conclusive evidence of pain reduction, a highly debilitating symptom in CRPS-I, even after the third HILT treatment session. [7] (10.1016/j.jht.2025.02.009)
[L1] Methodological quality of non-pharmacological treatment approaches for upper limb CRPS is overall poor. [8] (10.1177/17589983221138610)
[L2] CRPS following isolated CuTS is exceedingly rare, with an overall 1-year incidence rate of approximately 0.33%. [10] (10.1016/j.jhsg.2026.101028)
[L3] Female sex and release of more than one digit are significant predictors of developing CRPS. [11] (10.1177/1558944720963915)
[L3] This study demonstrates that a large percentage of patients diagnosed with and treated for CRPS type 1 can have full resolution of their symptoms with carpal tunnel release. [12] (10.1016/j.jhsa.2024.09.024)
[L3] The occurrence of CRPS is the result of many factors, with elderly patients, females, and manual laborers having higher risks. [13] (10.1186/s12891-024-07948-3)
[L3] CRPS-related hand lesions developed in 19.4% of patients following ARCR. [14] (10.5397/cise.2021.00080)
[L1] The reported incidence of CRPS is influenced by choice of diagnostic criteria, along with the study location and/or how the fracture is managed. [15] (10.1177/1758998320910179)
[L4] The positive outcome for this woman with Dupuytren's and CRPS-I after CCH injection is encouraging. [16] (10.1016/j.jht.2024.09.002)
[L3] Preexisting neuropathic disorders, particularly traumatic nerve injuries, compressive neuropathies, and cervical radiculopathy, are the strongest predictors of CRPS after distal radius fracture. [17] (10.1016/j.jhsa.2026.01.004)
[L5] This case report suggests that the topical application of doxepin may represent a simple option for the management of CRPS. [18] (10.1016/s0020-1383(01)00054-7)
[Case_report] Glomus tumors should be included in the differential diagnosis for patients with unusual chronic pain or neuropathy, and the diagnosis of CRPS should only be a diagnosis of exclusion. [19] (10.1177/1558944719895618)
[L2] Patients suffering from scaphoid waist fracture may be at a higher risk of CRPS I, especially in women with diabetes mellitus who report severe pain before treatment. [20] (10.1186/s12891-021-04977-0)

References

[1] Pharmacologic Treatments in Upper Extremity Complex Regional Pain Syndrome: A Review and Analysis of Quality of Evidence. HAND. 2022. DOI: 10.1177/15589447221131847

[2] Treatment of Distal Radius Fracture: Does Early Activity Postinjury Lead to a Lower Incidence of Complex Regional Pain Syndrome?. HAND. 2020. DOI: 10.1177/1558944719895782

[3] Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review. Pain and Therapy. 2021. DOI: 10.1007/s40122-021-00279-4

[4] Psychometric evaluation of the Hamilton Inventory to evaluate signs and symptoms in patients with Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Journal of Hand Therapy. 2025. DOI: 10.1016/j.jht.2025.02.004

[5] Pain mechanisms in complex regional pain syndrome: a systematic review and meta-analysis of quantitative sensory testing outcomes. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023. DOI: 10.1186/s13018-022-03461-2

[6] Complex regional pain syndrome: diagnostic challenges and favorable response to prednisolone. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024. DOI: 10.1186/s12891-024-07333-0

[7] Effect of high-intensity laser therapy and mirror therapy on complex regional pain syndrome type I in the hand area: A randomized controlled trial. Journal of Hand Therapy. 2025. DOI: 10.1016/j.jht.2025.02.009

[8] Person-centred management of upper limb complex regional pain syndrome: an integrative review of non-pharmacological treatment. Hand Therapy. 2023. DOI: 10.1177/17589983221138610

[9] Complex Regional Pain Syndrome. 2021.

[10] Incidence and Patient-Level Risk Factors for Complex Regional Pain Syndrome Following Cubital Tunnel Surgery. Journal of Hand Surgery Global Online. 2026. DOI: 10.1016/j.jhsg.2026.101028

[11] Separating Fact From Fiction: A Nationwide Longitudinal Examination of Complex Regional Pain Syndrome Following Treatment of Dupuytren Contracture. HAND. 2020. DOI: 10.1177/1558944720963915

[12] Outcomes of Median Nerve Release in Complex Regional Pain Syndrome Type 1 of the Hand: A Prospective Case Series. The Journal of Hand Surgery. 2025. DOI: 10.1016/j.jhsa.2024.09.024

[13] Dynamic risk factors for complex regional pain syndrome after distal radius fracture surgery: multivariate analysis and prediction. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024. DOI: 10.1186/s12891-024-07948-3

[14] Clinical outcome in patients with hand lesions associated with complex regional pain syndrome after arthroscopic rotator cuff repair. Clinics in Shoulder and Elbow. 2021. DOI: 10.5397/cise.2021.00080

[15] What is the incidence of complex regional pain syndrome (CRPS) Type I within four months of a wrist fracture in the adult population? A systematic review. Hand Therapy. 2020. DOI: 10.1177/1758998320910179

[16] The case of a woman with bilateral Dupuytren’s contractures who developed CRPS-1 after fasciectomy with no relapse on subsequent collagenase clostridium histolyticum injection and manipulation of the other hand: Considerations for implementing a Budapest criteria checklist and assessing vasomotor instability by measuring differences in skin temperature. Journal of Hand Therapy. 2025. DOI: 10.1016/j.jht.2024.09.002

[17] A Nationwide Propensity Score-Matched Analysis Identifying Preinjury Predictors of Complex Regional Pain Syndrome Following Distal Radius Fracture. The Journal of Hand Surgery. 2026. DOI: 10.1016/j.jhsa.2026.01.004

[18] Topical application of doxepin hydrochloride can reduce the symptoms of complex regional pain syndrome: a case report. Injury. 2002. DOI: 10.1016/s0020-1383(01)00054-7

[19] An Unusual Case of Periosteal Glomus Tumor at the Metacarpal Base Presenting as Type II CRPS: Case Report. HAND. 2020. DOI: 10.1177/1558944719895618

[20] Determinants of complex regional pain syndrome type I in patients with scaphoid waist fracture- a multicenter prospective observational study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2022. DOI: 10.1186/s12891-021-04977-0