Prótese de ombro para fratura do úmero proximal em Rockhampton

As fraturas do úmero proximal são a terceira fratura mais comum em idosos, normalmente após uma queda sobre o ombro ou a mão estendida. A maioria é constituída de lesões estáveis em duas partes que consolidam sem operação. Um subgrupo — muitas vezes pacientes idosos com osso osteoporótico ou pacientes mais jovens com trauma de alta energia — sofre fraturas em quatro partes, fraturas-luxações ou padrões com fenda na cabeça, em que os fragmentos ósseos estão danificados demais ou o suprimento sanguíneo está comprometido demais para uma fixação confiável com placa. Nesses casos, tentar reconstruir a articulação com placas e parafusos está associado a altas taxas de falha da fixação, necrose avascular (morte da cabeça umeral) e necessidade de cirurgia de revisão. Substituir a articulação na operação inicial, em vez de após uma fixação malsucedida, geralmente produz um resultado mais previsível.

A artroplastia reversa do ombro é oferecida para fraturas agudas do úmero proximal quando o fragmento da cabeça é irrecuperável (fratura com fenda na cabeça, muito cominutiva), quando o suprimento sanguíneo para a cabeça é pouco confiável (fraturas do colo anatômico, fraturas-luxações), em pacientes idosos com má qualidade óssea nos quais é improvável que a fixação com placa se sustente, e quando há patologia prévia do manguito rotador ou artrose que comprometeria uma reconstrução anatômica. O modelo reverso depende do músculo deltoide, e não do manguito rotador, para elevar o braço, o que é uma grande vantagem em pacientes idosos com fratura, cujo manguito muitas vezes já está degenerado antes mesmo da lesão. A alternativa — a redução aberta com fixação interna (ORIF) — é preferida em pacientes mais jovens com padrões reconstrutíveis e osso saudável.

A operação é realizada sob anestesia regional e geral na posição de cadeira de praia, por meio de uma incisão sobre a frente do ombro. A cabeça umeral danificada é removida; a glenoide (cavidade) é preparada com uma placa de base e um hemisfério metálico, e um componente com haste e uma cavidade de plástico é implantado na diáfise umeral. Os fragmentos das tuberosidades maior e menor (que carregam as inserções do manguito rotador) são cuidadosamente reposicionados ao redor da prótese e fixados com suturas de alta resistência, muitas vezes reforçados com enxerto ósseo obtido da cabeça removida. A operação costuma levar de uma a duas horas; os pacientes permanecem uma ou duas noites no hospital. O detalhamento clínico completo está na página educativa.

Uma tipoia com almofada de abdução é usada continuamente nas primeiras quatro a seis semanas, com mobilidade da mão e do cotovelo estimulada, mas sem elevação ativa do ombro. A fisioterapia de amplitude de movimento passiva começa em uma a duas semanas; o movimento ativo começa em seis semanas; o fortalecimento, a partir de doze semanas. A atividade leve de escritório e a direção (se for o lado não afetado, ou uma vez sem uso de opioides) são retomadas por volta de quatro a seis semanas. O retorno ao trabalho manual, ao esporte e à atividade plena acima da cabeça normalmente leva de seis a doze meses. A força e a amplitude de movimento finais continuam a melhorar gradualmente por até dois anos. O modelo reverso restaura de forma confiável a elevação anterior sem dor, mas produz menos rotação externa do que o ombro nativo, em especial quando os fragmentos das tuberosidades não consolidam bem. O plano de reabilitação completo, fase a fase, da clínica está na página do protocolo de reabilitação da prótese de ombro para fratura.

Revisão presencial com duas semanas para checagem da ferida e radiografia, com seis semanas para iniciar o movimento ativo, com três meses para acrescentar o fortalecimento, e com seis e doze meses para confirmar o resultado funcional. A fisioterapia do ombro no mesmo local é integrada ao caminho pós-operatório, com uma progressão estruturada ajustada à consolidação radiográfica das tuberosidades. Pacientes de fora de Rockhampton podem passar para a terapia mais perto de casa após as primeiras sessões intensivas; o protocolo é compartilhado com o terapeuta local para manter a consistência.

Item 48919 Artroplastia total ou reversa do ombro (com enxerto ósseo)

Item único que cobre a artroplastia total anatômica e reversa do ombro independentemente da causa; a variante com enxerto é usada para a artroplastia por fratura do úmero proximal, dada a reconstrução das tuberosidades com enxerto ósseo obtido da cabeça removida

• Por que substituir a articulação em vez de fixá-la com uma placa?

  A fixação com placa funciona bem em pacientes mais jovens com padrões de fratura reconstrutíveis e osso saudável. Em pacientes idosos com osso osteoporótico, fraturas cominutivas em quatro partes ou suprimento sanguíneo comprometido para o fragmento da cabeça, a fixação com placa tem altas taxas de falha da fixação, necrose avascular da cabeça e necessidade de cirurgia de revisão. Substituir a articulação na operação inicial, em vez de após uma fixação malsucedida, geralmente produz um resultado mais previsível, com menos tempo na tipoia e um retorno à função mais confiável. A decisão é individual e leva em conta o padrão da fratura, a qualidade óssea, a idade do paciente, o nível de atividade e o estado do manguito.

• Por que uma prótese reversa e não uma hemiartroplastia?

  A hemiartroplastia (substituir apenas a bola, não a cavidade) foi a operação histórica para essas fraturas, mas produzia resultados pouco confiáveis — a função dependia fortemente de as tuberosidades e suas inserções do manguito rotador consolidarem, e uma parcela substancial dos pacientes tinha dor e fraqueza contínuas. A artroplastia total reversa do ombro contorna o manguito rotador por completo — o músculo deltoide impulsiona a elevação por meio da geometria da prótese — e é mais tolerante à pseudartrose das tuberosidades. As evidências atuais favorecem consistentemente a prótese reversa em relação à hemiartroplastia para fraturas complexas em pacientes idosos.

• Quanto tempo dura o implante?

  Os implantes modernos de ombro reverso têm excelente sobrevida — séries publicadas relatam 90 a 95 por cento de sobrevida em dez anos, com a maioria das falhas relacionada ao afrouxamento da glenoide, e não ao desgaste. Para um paciente idoso com fratura, isso normalmente significa que o implante durará mais do que a necessidade do paciente por ele. A revisão é possível se ocorrer afrouxamento ou infecção, embora seja tecnicamente mais complexa do que a operação inicial.

• Vou conseguir levantar o braço acima da cabeça?

  A maioria dos pacientes recupera a elevação anterior para cerca de 130 a 150 graus — o suficiente para alcançar uma prateleira alta, pentear o cabelo e se vestir com conforto. A rotação externa costuma ser mais limitada e depende de os fragmentos das tuberosidades consolidarem de volta à prótese. O ganho funcional em relação ao estado pré-operatório da fratura é substancial, e a maioria dos pacientes descreve o ombro substituído como indolor, mesmo quando a amplitude não é completa.

• Quanto custa a prótese de ombro? O que o Medicare cobre?

  A prótese de ombro envolve honorários separados para o cirurgião, o anestesista, o hospital e a prótese. A clínica informa o valor da cirurgia por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e a diferença a pagar do próprio bolso mostrados separadamente. Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o valor tabelado do Medicare; a página de honorários explica por quê. A cirurgia não prossegue sem consentimento financeiro informado, por escrito e detalhado.