罗克汉普顿肱骨近端骨折的肩关节置换术

肱骨近端骨折是老年人中第三常见的骨折,通常发生于摔倒时肩部或手掌撑地之后。大多数为稳定的两部分损伤,无需手术即可愈合。有一部分——往往是骨质疏松的老年患者或高能量创伤的年轻患者——会发生四部分骨折、骨折-脱位或劈裂型头部骨折,其骨块损伤过重或血供受损过甚,难以可靠地进行钢板固定。在这些情况下,试图用钢板和螺钉重建关节会伴随高固定失败率、缺血性坏死(肱骨头死亡)以及需要翻修手术的风险。与其在固定失败之后再置换,在首次手术中就置换关节通常能产生更可预期的结果。

对于急性肱骨近端骨折,在以下情况下提供反式肩关节置换术:头部骨块无法挽救(劈裂型头部骨折、严重粉碎)、头部血供不可靠(解剖颈骨折、骨折-脱位)、骨质较差的老年患者(钢板固定不太可能牢固),以及存在既往肩袖病变或关节炎会损害解剖重建效果时。反式设计依靠三角肌而非肩袖来上举手臂,这对肩袖在受伤前往往已退变的老年骨折患者是一大优势。替代方案——切开复位内固定(ORIF)——则更适用于骨折类型可重建且骨质健康的年轻患者。

手术在区域麻醉和全身麻醉下、以沙滩椅位、通过肩部前方的切口进行。移除受损的肱骨头;用基座板和金属半球准备关节盂(臼窝),并将一个带柄、带塑料臼窝的假体植入肱骨干。大结节和小结节骨块(承载肩袖附着点)被小心地重新定位于假体周围,用高强度缝线固定,并常用取自被移除头部的骨块加以加强。手术通常需时一至两小时;患者在院住一至两晚。完整的临床细节见科普页面。

术后头四至六周持续佩戴带外展枕的吊带,鼓励手部和肘部活动,但不做主动肩部上举。被动活动范围物理治疗在一至两周时开始;主动活动在六周时开始;力量训练从十二周开始。轻度案头活动和开车(若为健侧,或一旦停用麻醉性镇痛药)在约四至六周时恢复。重返体力工作、运动和全面过头活动通常需六至十二个月。最终的力量和活动范围可在长达两年内逐渐持续改善。反式设计能可靠地恢复无痛的前屈上举,但外旋不及原生肩关节,尤其是在结节骨块愈合不佳时。本诊所完整的分阶段康复计划见肩关节骨折置换康复方案页面。

两周时当面复查以检查伤口并做 X 线,六周时开始主动活动,三个月时加入力量训练,并在六个月和十二个月时确认功能结果。同址的肩部物理治疗已纳入术后路径,并根据影像学结节愈合情况匹配结构化的进阶方案。来自罗克汉普顿以外的患者可在早期强化疗程之后转至离家更近的地方治疗;方案会与当地治疗师共享,以保持一致性。

Item 48919 全肩或反式肩关节置换术(含植骨)

涵盖不论病因的解剖型和反式全肩关节置换术的单一项目;鉴于肱骨近端骨折置换需用取自被移除头部的骨块进行结节重建,因此采用含植骨的变体

• 为什么要置换关节而不是用钢板固定?

  钢板固定在骨折类型可重建、骨质健康的年轻患者中效果良好。在骨质疏松、四部分粉碎性骨折,或头部骨块血供受损的老年患者中,钢板固定有高固定失败率、头部缺血性坏死,以及需要翻修手术的风险。与其在固定失败之后再置换,在首次手术中就置换关节通常能产生更可预期的结果,在吊带中的时间更短,恢复功能也更可靠。这一决定因人而异,会考虑骨折类型、骨质、患者年龄、活动水平和肩袖状况。

• 为什么用反式置换而不是半肩置换?

  半肩置换(只置换球而不置换臼窝)是这类骨折的历史术式,但结果不可靠——功能高度依赖于结节及其肩袖附着点是否愈合,相当大比例的患者遗留持续疼痛和无力。反式全肩关节置换术完全绕过肩袖——由三角肌通过假体几何结构驱动上举——对结节骨不连的容错性更高。目前的证据一致支持对老年患者的复杂骨折采用反式置换而非半肩置换。

• 假体能用多久?

  现代反式肩关节假体的存留率极佳——已发表的系列研究报告十年存留率为 90 至 95%,大多数失败与关节盂松动而非磨损有关。对于老年骨折患者,这通常意味着假体的使用寿命会超过患者对它的需求。如果发生松动或感染,翻修是可行的,不过在技术上比首次手术更为复杂。

• 我还能把手臂举过头顶吗?

  大多数患者可将前屈上举恢复至约 130 至 150 度——足以够到顶层架子、梳头和舒适地穿衣。外旋通常更为受限,取决于结节骨块是否愈合回假体。相比术前的骨折状态,功能上的改善是显著的,大多数患者形容其置换后的肩关节即使活动范围不完全,也是无痛的。

• 肩关节置换术费用是多少?Medicare 能报销多少?

  肩关节置换术涉及外科医生、麻醉师、医院和假体各自的费用。本诊所会在预约前以书面形式报出手术费用——Medicare 项目、返还额和自付差额各自分别列示。Hirpara 医生的手术费用遵循 Australian Medical Association 的收费表,该表高于 Medicare 的规定费用;费用页面对此有解释。在未获得逐项书面知情财务同意之前,手术不会进行。