ORIF do úmero proximal (fixação com placa) em Rockhampton

As fraturas do úmero proximal ocorrem mais comumente após uma queda sobre o ombro ou a mão estendida, e são a terceira fratura mais comum em idosos. Pacientes mais jovens sofrem essas fraturas em lesões de maior energia — esporte, quedas de altura ou acidentes com veículos motorizados. O padrão da fratura varia de uma fratura estável em parte única, que não precisa de cirurgia, passando por fraturas com desvio em duas e três partes, em que o manguito rotador puxou os fragmentos das tuberosidades para fora de posição, até padrões complexos em quatro partes, em que a cabeça, as tuberosidades e a diáfise estão todas separadas. Os fatores do paciente — qualidade óssea, idade, nível de atividade e estado do manguito — importam tanto quanto a geometria da fratura na decisão da operação correta.

A redução aberta e fixação interna é oferecida para fraturas do úmero proximal com desvio em duas, três e quatro partes reconstrutíveis em pacientes com qualidade óssea adequada. O limiar para oferecer cirurgia é menor em pacientes mais jovens e ativos, nos quais preservar a articulação nativa é o que mais importa, e maior em pacientes idosos com osso osteoporótico, nos quais a artroplastia reversa do ombro muitas vezes é a opção mais confiável (veja a artroplastia do úmero proximal). Fraturas verdadeiramente estáveis, com desvio mínimo, são tratadas de forma não cirúrgica com uma tipoia. A avaliação pré-operatória inclui uma tomografia computadorizada para caracterizar a geometria dos fragmentos e uma avaliação cuidadosa do estado do manguito, já que a competência do manguito é fundamental para o caminho de reabilitação.

A operação é realizada sob anestesia regional e geral na posição de cadeira de praia, por meio de uma incisão sobre a frente do ombro. Os fragmentos da fratura são mobilizados, reduzidos anatomicamente e mantidos com uma placa bloqueada pré-moldada, colocada na superfície externa do úmero proximal. Os parafusos bloqueados fixam-se ao osso subcondral denso da cabeça umeral para proporcionar uma fixação estável mesmo em osso osteoporótico. Parafusos no cálcar e o reforço com sutura através da inserção do manguito rotador são usados rotineiramente para reforçar a montagem contra o típico padrão de colapso em varo observado na fixação com placa. A operação costuma levar de uma a duas horas; os pacientes permanecem uma ou duas noites no hospital. O detalhamento clínico completo está na página educativa.

Uma tipoia é usada continuamente nas primeiras quatro a seis semanas, com mobilidade da mão e do cotovelo estimulada, mas sem elevação ativa do ombro. A fisioterapia de amplitude de movimento passiva começa em uma a duas semanas; o movimento ativo começa em seis semanas, uma vez confirmada a consolidação radiográfica precoce; o fortalecimento, a partir de doze semanas. A atividade leve de escritório e a direção (se for o lado não afetado, ou uma vez sem uso de opioides) são retomadas por volta de quatro a seis semanas. O retorno ao trabalho manual, ao esporte e à atividade plena acima da cabeça normalmente leva de seis a doze meses. A força e a amplitude de movimento finais continuam a melhorar gradualmente por até dois anos. A recuperação é mais rápida e previsível em pacientes mais jovens com osso saudável; em pacientes idosos com osso osteoporótico, a contrapartida entre a ORIF e a artroplastia primária é discutida cuidadosamente antes da operação. O plano de reabilitação completo, fase a fase, da clínica está na página do protocolo de reabilitação da fixação do úmero proximal.

Revisão presencial com duas semanas para checagem da ferida e radiografia, com seis semanas para confirmar a consolidação precoce e iniciar o movimento ativo, com três meses para acrescentar o fortalecimento e com seis meses para a avaliação do resultado funcional. A fisioterapia do ombro no mesmo local é integrada ao caminho pós-operatório, com uma progressão estruturada ajustada à consolidação radiográfica. A síntese óssea (hardware) geralmente é mantida permanentemente; a remoção só é considerada se ela se tornar proeminente ou sintomática após a consolidação completa, normalmente com um ano ou mais desde a operação inicial.

Item 47432 Fratura intra-articular do úmero proximal, redução aberta com fixação

Usado quando a superfície articular está envolvida — típico de fraturas com desvio em três e quatro partes

Item 47429 Fratura extra-articular do úmero proximal, redução aberta

Usado quando a superfície articular não está envolvida

• Por que fixar a fratura em vez de simplesmente usar uma tipoia?

  Fraturas do úmero proximal estáveis e com desvio mínimo consolidam de forma confiável com uma tipoia e não precisam de cirurgia. O limiar para oferecer a ORIF é um desvio que, se deixado consolidar como está, comprometeria a função a longo prazo do ombro — mais comumente o colapso em varo, em que a cabeça se inclina para dentro e reduz o comprimento de trabalho do manguito rotador. Operar restaura a anatomia, permite a mobilização mais precoce e proporciona um resultado funcional mais previsível para os padrões com desvio. A contrapartida é o risco cirúrgico e a síntese óssea, o que é aceitável na maioria dos pacientes ativos, mas é ponderado com cuidado em pacientes mais frágeis ou idosos, nos quais a artroplastia reversa do ombro pode ser a melhor opção.

• Qual é a diferença entre a ORIF e uma prótese de ombro?

  A ORIF preserva a articulação do próprio paciente, realinhando os fragmentos da fratura e mantendo-os com uma placa e parafusos. Funciona bem quando a qualidade óssea é boa, os fragmentos são reconstrutíveis e o suprimento sanguíneo para a cabeça é preservado. A artroplastia reversa do ombro substitui a articulação por uma prótese e é oferecida quando o padrão da fratura é irreconstrutível, a qualidade óssea é ruim ou a função prévia do manguito está comprometido. A decisão é individual; ambos os caminhos são discutidos na consulta pré-operatória e as contrapartidas em recuperação esperada, durabilidade e risco são detalhadas.

• A placa precisará ser removida?

  A placa geralmente é deixada no lugar por toda a vida. A remoção só é considerada quando a síntese óssea causa sintomas contínuos após a consolidação completa da fratura — mais comumente um parafuso ou uma borda de placa proeminente que o paciente consegue sentir sob a pele ou ao deitar sobre o ombro. A remoção da síntese óssea é uma segunda operação menor, normalmente realizada com um ano ou mais desde a operação inicial, uma vez que o osso esteja completamente consolidado.

• Quanto custa a ORIF do úmero proximal? O que o Medicare cobre?

  A ORIF envolve honorários separados para o cirurgião, o anestesista, o hospital e os implantes cirúrgicos (placa e parafusos). A clínica informa o valor da cirurgia por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e a diferença a pagar do próprio bolso mostrados separadamente. Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o valor tabelado do Medicare; a página de honorários explica por quê. A cirurgia não prossegue sem consentimento financeiro informado, por escrito e detalhado.

• O que pode dar errado?

  O problema mais comum é o colapso em varo da cabeça umeral, em que a montagem de fixação perde a posição antes de o osso consolidar completamente — mais comum em osso osteoporótico e com grande desvio entre a cabeça e a diáfise. A necrose avascular da cabeça umeral pode ocorrer semanas a meses após a cirurgia, em especial em padrões de fratura em que o suprimento sanguíneo da cabeça foi interrompido, e pode acabar exigindo a conversão para artroplastia. A infecção é incomum, mas grave. A rigidez é a complicação incômoda mais comum e é mitigada com o movimento passivo precoce e a fisioterapia estruturada. O risco individual e a contrapartida com a artroplastia reversa são discutidos na consulta pré-operatória.