ORIF do úmero proximal (fixação com placa) em Rockhampton

As fraturas do úmero proximal ocorrem mais comumente após uma queda sobre o ombro ou a mão estendida, e são a terceira fratura mais comum em idosos. Pacientes mais jovens sofrem essas fraturas em lesões de maior energia — esporte, quedas de altura ou acidentes com veículos motorizados. O padrão da fratura varia de uma fratura estável em parte única, que não precisa de cirurgia, passando por fraturas com desvio em duas e três partes, em que o manguito rotador puxou os fragmentos das tuberosidades para fora de posição, até padrões complexos em quatro partes, em que a cabeça, as tuberosidades e a diáfise estão todas separadas. Os fatores do paciente — qualidade óssea, idade, nível de atividade e estado do manguito — importam tanto quanto a geometria da fratura na decisão da operação correta.

A redução aberta e fixação interna é oferecida para fraturas do úmero proximal com desvio em duas, três e quatro partes reconstrutíveis em pacientes com qualidade óssea adequada. O limiar para oferecer cirurgia é menor em pacientes mais jovens e ativos, nos quais preservar a articulação nativa é o que mais importa, e maior em pacientes idosos com osso osteoporótico, nos quais a artroplastia reversa do ombro muitas vezes é a opção mais confiável (veja a artroplastia do úmero proximal). Fraturas verdadeiramente estáveis, com desvio mínimo, são tratadas de forma não cirúrgica com uma tipoia. A avaliação pré-operatória inclui uma tomografia computadorizada para caracterizar a geometria dos fragmentos e uma avaliação cuidadosa do estado do manguito, já que a competência do manguito é fundamental para o caminho de reabilitação.

A operação é realizada sob anestesia regional e geral na posição de cadeira de praia, por meio de uma incisão sobre a frente do ombro. Os fragmentos da fratura são mobilizados, reduzidos anatomicamente e mantidos com uma placa bloqueada pré-moldada, colocada na superfície externa do úmero proximal. Os parafusos bloqueados fixam-se ao osso subcondral denso da cabeça umeral para proporcionar uma fixação estável mesmo em osso osteoporótico. Parafusos no cálcar e o reforço com sutura através da inserção do manguito rotador são usados rotineiramente para reforçar a montagem contra o típico padrão de colapso em varo observado na fixação com placa. A operação costuma levar de uma a duas horas; os pacientes permanecem uma ou duas noites no hospital. O detalhamento clínico completo está na página educativa.

Uma tipoia é usada em tempo integral por cerca das três primeiras semanas e depois retirada gradualmente nas semanas seguintes, conforme o conforto permitir, com a mão, o punho e o cotovelo mantidos em movimento desde o início. Exercícios suaves e assistidos para o ombro começam nos primeiros dias após a cirurgia, enquanto os movimentos que colocam carga sobre o osso em consolidação, como rodar o braço para fora contra resistência, aguardam até que as radiografias mostrem que a fratura está consolidando, geralmente por volta de seis semanas; o fortalecimento vem a partir de cerca de doze semanas. O trabalho de escritório muitas vezes pode ser retomado por volta de quatro a seis semanas; não é permitido dirigir por pelo menos seis semanas após qualquer operação no ombro, independentemente do lado operado, e apenas depois de deixar a tipoia e de não precisar mais de analgésicos fortes. O trabalho manual mais pesado geralmente é retomado por volta de três a seis meses, e às vezes mais tarde; o trabalho pesado acima da cabeça e o esporte geralmente voltam a partir de cerca de seis meses. A maior parte da recuperação acontece no primeiro ano: algumas pessoas notam pequenos ganhos depois disso, e algumas não recuperam totalmente a força que tinham antes da lesão. A recuperação é mais rápida e previsível em pacientes mais jovens com osso saudável; em pacientes idosos com osso osteoporótico, a contrapartida entre a ORIF e a artroplastia primária é discutida cuidadosamente antes da operação. O plano de reabilitação completo, fase a fase, da clínica está na página do protocolo de reabilitação da fixação do úmero proximal.

Revisão presencial com duas semanas para checagem da ferida e radiografia, com seis semanas para confirmar a consolidação precoce e avançar no programa de movimentos, com três meses para acrescentar o fortalecimento e com seis meses para a avaliação do resultado funcional. A fisioterapia do ombro no mesmo local é integrada ao caminho pós-operatório, com uma progressão estruturada ajustada à consolidação radiográfica. A síntese óssea (hardware) geralmente é mantida permanentemente; a remoção é considerada se ela se tornar proeminente ou sintomática após a consolidação completa, normalmente com um ano ou mais desde a operação inicial, ou antes, se um parafuso migrar para dentro da articulação.

Item 47432 Fratura intra-articular do úmero proximal, redução aberta com fixação

Usado quando a superfície articular está envolvida — típico de fraturas com desvio em três e quatro partes

Item 47429 Fratura extra-articular do úmero proximal, redução aberta

Usado quando a superfície articular não está envolvida

• Por que fixar a fratura em vez de simplesmente usar uma tipoia?

  Fraturas do úmero proximal estáveis e com desvio mínimo consolidam de forma confiável com uma tipoia e não precisam de cirurgia. O limiar para oferecer a ORIF é um desvio que, se deixado consolidar como está, comprometeria a função a longo prazo do ombro — mais comumente o colapso em varo, em que a cabeça se inclina para dentro e reduz o comprimento de trabalho do manguito rotador. Operar restaura a anatomia, permite a mobilização mais precoce e proporciona um resultado funcional mais previsível para os padrões com desvio. A contrapartida é o risco cirúrgico e a síntese óssea, o que é aceitável na maioria dos pacientes ativos, mas é ponderado com cuidado em pacientes mais frágeis ou idosos, nos quais a artroplastia reversa do ombro pode ser a melhor opção.

• Qual é a diferença entre a ORIF e uma prótese de ombro?

  A ORIF preserva a articulação do próprio paciente, realinhando os fragmentos da fratura e mantendo-os com uma placa e parafusos. Funciona bem quando a qualidade óssea é boa, os fragmentos são reconstrutíveis e o suprimento sanguíneo para a cabeça é preservado. A artroplastia reversa do ombro substitui a articulação por uma prótese e é oferecida quando o padrão da fratura é irreconstrutível, a qualidade óssea é ruim ou a função prévia do manguito está comprometido. A decisão é individual; ambos os caminhos são discutidos na consulta pré-operatória e as contrapartidas em recuperação esperada, durabilidade e risco são detalhadas.

• A placa precisará ser removida?

  A placa geralmente é deixada no lugar por toda a vida. A remoção só é considerada quando a síntese óssea causa sintomas contínuos após a consolidação completa da fratura — mais comumente um parafuso ou uma borda de placa proeminente que o paciente consegue sentir sob a pele ou ao deitar sobre o ombro. A remoção da síntese óssea é uma segunda operação menor, normalmente realizada com um ano ou mais desde a operação inicial, uma vez que o osso esteja completamente consolidado. Se um parafuso migrar para dentro da articulação, por exemplo porque a cabeça do úmero se acomoda durante a consolidação, a remoção pode ser necessária mais cedo.

• Quanto custa a ORIF do úmero proximal? O que o Medicare cobre?

  A ORIF envolve honorários separados para o cirurgião, o anestesista, o hospital e os implantes cirúrgicos (placa e parafusos). A clínica informa o valor da cirurgia por escrito antes do agendamento — o item do Medicare, o reembolso e a diferença a pagar do próprio bolso mostrados separadamente. Os honorários cirúrgicos do Dr. Hirpara seguem a tabela da Australian Medical Association, que é mais alta do que o valor tabelado do Medicare; a página de honorários explica por quê. A cirurgia não prossegue sem consentimento financeiro informado, por escrito e detalhado.

• O que pode dar errado?

  O problema mais importante é a fratura sair de posição antes de o osso consolidar, geralmente com a cabeça do úmero se inclinando para baixo e para dentro (colapso em varo), às vezes com a ponta de um parafuso penetrando na articulação. Isso é mais provável em osso fino (osteoporótico) e quando o lado interno do osso está fragmentado em vários pedaços. A necrose avascular da cabeça umeral pode aparecer meses ou, às vezes, anos após a cirurgia, em especial em padrões de fratura em que o suprimento sanguíneo da cabeça foi interrompido, e pode acabar exigindo a conversão para artroplastia. A infecção é incomum, mas grave. Pode ocorrer rigidez do ombro; o movimento precoce e a fisioterapia estruturada ajudam a reduzi-la, e algumas pessoas precisam de um novo procedimento para liberar a articulação. O risco individual e a contrapartida com a artroplastia reversa são discutidos na consulta pré-operatória.