ராக்ஹாம்டனில் கட்டைவிரல் மூட்டுவாதமும் மூட்டு மாற்று அறுவை சிகிச்சையும்

கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டுவாதம் — ட்ரபீசியம் (trapezium) எலும்புக்கும் முதல் மெட்டாகார்பல் (metacarpal) எலும்புக்கும் இடையிலான மூட்டில் ஏற்படும் மூட்டுத் தேய்மானம் (osteoarthritis) — கையில் ஏற்படும் மூட்டுத் தேய்மானத்தின் மிகவும் பொதுவான வடிவங்களில் ஒன்றாகும். நுண்பிடி மற்றும் பிடிப்பின்போது — சாவியைத் திருப்புதல், ஜாடியைத் திறத்தல், சிறிது நேரத்துக்கு மேல் எழுதுதல் — மோசமாகும், கட்டைவிரலின் அடிப்பகுதியில் ஏற்படும் ஆழமான வலியை நோயாளிகள் விவரிக்கின்றனர். மெட்டாகார்பல் எலும்பு ஆர எலும்புப் பக்கமாக (radially) பகுதியளவு விலகுவதால் (subluxation), கட்டைவிரலின் அடிப்பகுதி சதுர வடிவில் தோன்றும். இந்நிலை பெண்களிடமும், நடுத்தர வயது மற்றும் அதற்கு மேற்பட்டவர்களிடமும் அதிகம் காணப்படுகிறது; குடும்பங்களில் பரம்பரையாகவும் வருகிறது. ஸ்பிளிண்டுகள், செயல்பாடுகளை மாற்றியமைத்தல் மற்றும் மூட்டுக்குள் செலுத்தப்படும் (intra-articular) கார்டிகோஸ்டீராய்டு ஊசிகள் குறிப்பிடத்தக்க பகுதி நோயாளிகளில் அறிகுறிகளைத் தணிக்கின்றன; முழுமையான அறுவை சிகிச்சையற்ற சிகிச்சை முயற்சிக்குப் பிறகும் வலியும் செயல்பாட்டு இழப்பும் அன்றாட வாழ்க்கையை முடக்கும் அளவுக்கு இருக்கும்போது அறுவை சிகிச்சை வழங்கப்படுகிறது.

எக்ஸ்-கதிரில் உறுதியாகத் தெரியும் மூட்டுவாதம் உள்ள, மேலும் குறைந்தது மூன்று முதல் ஆறு மாதங்கள் ஸ்பிளிண்ட் அணிதல், செயல்பாடுகளை மாற்றியமைத்தல் மற்றும் ஒன்று அல்லது இரண்டு கார்டிகோஸ்டீராய்டு ஊசிகளுக்குப் பிறகும் அன்றாடச் செயல்பாடுகளில் — நுண்பிடி, உடை அணிதல், சமையலறைப் பணிகள், வேலை — குறுக்கிடும் தொடர்ச்சியான வலி உள்ள நோயாளிகளுக்கு மட்டுமே அறுவை சிகிச்சை ஒதுக்கப்படுகிறது. இந்த அறுவை சிகிச்சைகள் நீடித்து நிலைப்பவை, ஆனால் பழைய நிலைக்கு மாற்ற முடியாதவை என்பதையே இந்த வரம்பு பிரதிபலிக்கிறது: லிகமென்ட் மறுசீரமைப்பு மற்றும் தசைநாண் இடைச்செருகலுடன் (ligament reconstruction tendon interposition, LRTI) கூடிய ட்ரபீசியெக்டமியில் ட்ரபீசியம் எலும்பு அகற்றப்படுவதால், பின்னர் அதை எளிதாக மூட்டு இணைப்பாக (fusion) மாற்ற முடியாது; மூட்டு மாற்று உள்பொருத்துகள் நோயாளியை ஒரு செயற்கை மூட்டுடன் (prosthesis) நிரந்தரமாகப் பிணைக்கின்றன. நிலைபெற்ற உள்நோக்கிச் சுருக்கம் (adduction contracture) கொண்ட கட்டைவிரலில் தாமதமாகச் செய்யும் அறுவை சிகிச்சையை விட, குறைவாக உருக்குலைந்த கட்டைவிரலில் முன்கூட்டியே செய்யும் அறுவை சிகிச்சை சிறந்த முடிவுகளைத் தரும் போக்கு உள்ளது.

இரண்டு முக்கிய அறுவை சிகிச்சைகள் வழங்கப்படுகின்றன. **சஸ்பென்ஷன்பிளாஸ்டி / LRTI உடன் கூடிய ட்ரபீசியெக்டமி** — ட்ரபீசியம் எலும்பு அகற்றப்பட்டு, ஃப்ளெக்சர் கார்பை ரேடியாலிஸ் (flexor carpi radialis) தசைநாணின் ஒரு பட்டை மெட்டாகார்பல் அடிப்பகுதியின் வழியாகப் பின்னப்பட்டு, அதைத் தொங்கவிட்டுத் தாங்குகிறது. **மூட்டு மாற்று** — இரட்டை-இயக்க (dual-mobility) செயற்கை மூட்டு (ஒரு சிறிய இடுப்பு மூட்டு மாற்றைப் போன்றது) ட்ரபீசியத்திலும் மெட்டாகார்பல் அடிப்பகுதியிலும் பொருத்தப்படுகிறது. இரண்டுமே பகுதி மயக்க மருந்து (regional anaesthesia) அல்லது பொது மயக்க மருந்தின் கீழ் ஒரு நாள் அறுவை சிகிச்சையாகச் செய்யப்படுகின்றன; சுமார் 60 முதல் 90 நிமிடங்கள் ஆகும்; அதன் பிறகு பல வாரங்களுக்குக் கட்டைவிரல் ஸ்பிளிண்ட் அணிய வேண்டும்; மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு அது சுமார் இரண்டு முதல் மூன்று வாரங்கள் முழுநேரமும், பின்னர் சுமார் ஆறு வாரங்கள் வரை இரவில் மட்டும் அணியப்படுகிறது. ட்ரபீசியெக்டமிக்கும் மூட்டு மாற்றுக்கும் இடையிலான தேர்வு எலும்பின் தரம், செயல்பாட்டு அளவு மற்றும் நோயாளியின் விருப்பம் ஆகியவற்றைப் பொறுத்தது — ஆலோசனையின்போது இரண்டின் சாதக பாதகங்களும் விளக்கப்படுகின்றன. முழு மருத்துவ விவரங்களும் கல்விப் பக்கத்திலும் கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டுவாதம் கல்விப் பக்கத்திலும் உள்ளன.

மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு, ஸ்பிளிண்ட் சுமார் இரண்டு முதல் மூன்று வாரங்கள் முழுநேரமும், பின்னர் சுமார் ஆறு வாரங்கள் வரை இரவில் மட்டும் அணியப்படுகிறது. முதல் கை சிகிச்சை மறுபரிசீலனையில் மென்மையான இயக்கப் பயிற்சிகள் தொடங்குகின்றன; நுண்பிடி வலுப்படுத்தும் பயிற்சிகள் சுமார் ஆறு வாரங்களில் தொடங்குகின்றன. பெரும்பாலான நோயாளிகள் நான்கு முதல் ஆறு வாரங்களில் ஸ்பிளிண்டை விட்டுவிடுகின்றனர்; மூன்று மாதங்களுக்குள் பெரும்பாலான செயல்பாடுகளுக்குத் திரும்புகின்றனர். வலிமை ஆறு முதல் பன்னிரண்டு மாதங்கள் வரை தொடர்ந்து மேம்படுகிறது. ட்ரபீசியெக்டமியை விட மூட்டு மாற்று நுண்பிடியை முன்கூட்டியே திரும்பப் பெற உதவும் போக்கு உள்ளது; ட்ரபீசியெக்டமிக்கோ பல பத்தாண்டுகள் நீடித்து நிலைத்ததற்கான நீண்ட பதிவு உள்ளது. கனமான அல்லது அதிக நுண்பிடி தேவைப்படும் வேலை, மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு பொதுவாக இரண்டு முதல் மூன்று மாதங்களிலும், ட்ரபீசியெக்டமிக்குப் பிறகு மூன்று முதல் நான்கு மாதங்களிலும் மீண்டும் தொடங்குகிறது.

கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டுவாதத்துக்கான இந்த மருத்துவமையத்தின் அணுகுமுறை, முதலில் முழுமையான அறுவை சிகிச்சையற்ற சிகிச்சை முயற்சிக்கு முக்கியத்துவம் அளிக்கிறது — ஸ்பிளிண்ட் அணிதல், செயல்பாடுகளை மாற்றியமைத்தல், கை சிகிச்சை வழிகாட்டுதல், பொருத்தமான இடங்களில் கார்டிகோஸ்டீராய்டு ஊசி. அறுவை சிகிச்சை வரை செல்லும் நோயாளிகளுக்கு, ட்ரபீசியெக்டமி / LRTI அல்லது இரட்டை-இயக்க மூட்டு மாற்று என்ற முடிவு, இரண்டு வாய்ப்புகளின் சாதக பாதகங்களையும் விரிவாக விளக்கிய பின், நோயாளியுடன் இணைந்து எடுக்கப்படுகிறது. கையில் பரவலான மூட்டுவாதம் உள்ள நோயாளிகள், அருகிலுள்ள விரல் மூட்டுகளிலும் மூட்டுவாதம் உள்ளதா என்பதற்காக மதிப்பிடப்படுகிறார்கள்; ஏனெனில் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட PIP மற்றும் MCP மூட்டுகளுக்கு, கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி அறுவை சிகிச்சையை விட விரல் மூட்டு மாற்று அல்லது மூட்டு இணைப்பு (fusion) சிறந்த சிகிச்சையாக இருக்கலாம். எக்ஸ்டெண்ட் ரிஹேபிலிட்டேஷனில் (Extend Rehabilitation) ரூபி டூலனுடன் கை சிகிச்சை, முதல் நாளிலிருந்தே அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய சிகிச்சைப் பாதையில் ஒருங்கிணைக்கப்பட்டுள்ளது. மறுபக்கக் கட்டைவிரலிலும் அறிகுறிகள் இருந்தால், அறுவை சிகிச்சை கட்டம் கட்டமாகச் செய்யப்படுகிறது — இரண்டு கட்டைவிரல்களுக்கும் ஒரே அறுவை சிகிச்சையில் ஒருபோதும் செய்யப்படுவதில்லை.

Item 46324 கார்போமெட்டாகார்பல் மூட்டு ஆர்த்ரோபிளாஸ்டி (மூட்டு மாற்று)

இரட்டை-இயக்க அல்லது பைரோகார்பன் கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டு மாற்றுக்கு இந்த உருப்படி விதிக்கப்படுகிறது

• நான் ட்ரபீசியெக்டமி செய்துகொள்ள வேண்டுமா, அல்லது மூட்டு மாற்று செய்துகொள்ள வேண்டுமா?

  இரண்டு அறுவை சிகிச்சைகளும் நம்பகமாக வலியைப் போக்குகின்றன — வெளியிடப்பட்ட முடிவுகள் ஓராண்டில் ஒத்த வலி மதிப்பெண்களைக் காட்டுகின்றன. வேறுபாடுகள் மீட்பின் போக்கிலும், காலப்போக்கிலான சாதக பாதகங்களிலும் உள்ளன. ட்ரபீசியெக்டமிக்கு நீண்ட கால வரலாறு உண்டு (இது 70 ஆண்டுகளுக்கும் மேலாகச் செய்யப்பட்டு வருகிறது); எலும்பு இழப்பு இருந்தாலும் அது பொருந்தக்கூடியது; மீட்பு மெதுவானது, நுண்பிடி வலிமை ஆறு முதல் ஒன்பது மாதங்களில் படிப்படியாகத் திரும்பும். மூட்டு மாற்று நுண்பிடியை விரைவாகத் திரும்பத் தருகிறது (மூன்று மாதங்களில், ட்ரபீசியெக்டமியை விட மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு நுண்பிடி பொதுவாக வலுவாக இருக்கும்); அதிகமாக நுண்பிடியைப் பயன்படுத்தும் நோயாளிகளுக்கு — எடுத்துக்காட்டாக உடல் உழைப்புத் தொழிலாளர்கள், இசைக்கலைஞர்கள், தொழிற்கலைஞர்கள் (tradespeople) — இது அதிக 'இயல்பான' உணர்வைத் தரும் போக்கு உள்ளது. மூட்டு மாற்றுக்குப் பல பத்தாண்டுகளில் மறு அறுவை சிகிச்சை (revision) தேவைப்படும் சிறிய அபாயம் உள்ளது; ட்ரபீசியெக்டமிக்கு அந்த அபாயம் இல்லை. இந்தத் தேர்வு ஒவ்வொருவருக்கும் தனிப்பட்டது; ஸ்கேன் படங்களில் தெரியும் எலும்பின் தரம், செயல்பாட்டுத் தேவைகள், நோயாளி எதற்கு முன்னுரிமை அளிக்க விரும்புகிறார் — மீட்பின் வேகமா அல்லது முழுமையான நீடித்த உழைப்பா — ஆகியவற்றைக் கருத்தில் கொண்டு ஆலோசனையின்போது முடிவு செய்யப்படுகிறது.

• கட்டைவிரல் மூட்டு மாற்று எவ்வளவு காலம் நீடிக்கும்?

  நவீன கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டு மாற்றுகள் — இரட்டை-இயக்க மற்றும் பைரோகார்பன் உள்பொருத்துகள் — முந்தைய சிலிக்கான் வடிவமைப்புகளை விடக் குறிப்பிடத்தக்க அளவு மேம்பட்டுள்ளன; அவற்றில் பெரும்பாலானவை பத்து ஆண்டுகளில் இன்னும் நன்றாகச் செயல்படுகின்றன. கட்டைவிரல் மூட்டு மாற்று பல பத்தாண்டுகளில் தேயலாம் அல்லது தளரலாம்; மறு அறுவை சிகிச்சை (revision) முதல் அறுவை சிகிச்சையை விடச் சிக்கலானது; அதனால்தான் அறுவை சிகிச்சைக்கு முன் உள்பொருத்துத் தேர்வும் செயல்பாட்டு அளவும் கவனமாகக் கலந்துரையாடப்படுகின்றன. முக்கிய மாற்று வழியான ட்ரபீசியெக்டமி, மூட்டை மாற்றுவதற்குப் பதிலாகத் தேய்ந்த எலும்பை அகற்றுகிறது; எனவே அதில் தேய்ந்துபோகக்கூடிய உள்பொருத்து எதுவும் இல்லை — இவ்விரண்டுக்கும் இடையிலான நீடித்த உழைப்பு தொடர்பான சாதக பாதகம் ஆலோசனையின் மையப் பகுதியாகும்.

• அறுவை சிகிச்சைக்கு முன் ஏதேனும் பரிசோதனைகள் தேவையா?

  நோயறிதலை உறுதிப்படுத்தவும் மூட்டுவாதத்தின் நிலையை வகைப்படுத்தவும் (ஈட்டன்-லிட்லர் (Eaton-Littler) தரம் I–IV), நிலையான கோணங்களில் எடுக்கப்பட்ட கட்டைவிரல் அடிப்பகுதியின் சாதாரண எக்ஸ்-கதிர் படங்கள் தேவை. நிலை தெளிவாக இல்லாதபோது — அல்லது அறுவை சிகிச்சை நிபுணர் மூட்டு மாற்றைப் பரிசீலிக்கும்போது — ட்ரபீசியத்தில் எலும்பின் தரத்தை மதிப்பிட CT ஸ்கேன் கோரப்படலாம். அறுவை சிகிச்சைக்கு முந்தைய இரத்தப் பரிசோதனைகளும் மயக்க மருந்து மதிப்பீடும் அறுவை அரங்குக்குச் செல்வதற்கு முன்பே ஏற்பாடு செய்யப்படுகின்றன. இரத்தம் உறைதலைத் தடுக்கும் மருந்துகளை (blood thinners) உட்கொள்ளும் நோயாளிகள், அவற்றைப் பரிந்துரைத்த பொது மருத்துவர் (GP) அல்லது சிறப்பு மருத்துவருடன் ஒருங்கிணைந்து நிர்வகிக்கப்படுகிறார்கள்.

• மீட்புக்கு எவ்வளவு காலம் ஆகும்?

  மீட்பு கட்டம் கட்டமாக நடைபெறுகிறது. மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு, ஸ்பிளிண்ட் சுமார் இரண்டு முதல் மூன்று வாரங்கள் முழுநேரமும், பின்னர் சுமார் ஆறு வாரங்கள் வரை இரவில் மட்டும் அணியப்படுகிறது. முதல் கட்டு மாற்றத்தின்போது மென்மையான இயக்கப் பயிற்சிகளுடன் கை சிகிச்சை தொடங்குகிறது; நுண்பிடி வலுப்படுத்தும் பயிற்சிகள் சுமார் ஆறு வாரங்களில் தொடங்குகின்றன. மேசைப் பணி பொதுவாக நான்கு முதல் ஆறு வாரங்களில் மீண்டும் தொடங்குகிறது; ஸ்பிளிண்ட் அகற்றப்படும் வரை வாகனம் ஓட்டக்கூடாது; கனமான அல்லது அதிக நுண்பிடி தேவைப்படும் வேலை, மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு பொதுவாக இரண்டு முதல் மூன்று மாதங்களிலும், ட்ரபீசியெக்டமிக்குப் பிறகு மூன்று முதல் நான்கு மாதங்களிலும் மீண்டும் தொடங்குகிறது. வலிமையும் வசதியும் ஆறு முதல் பன்னிரண்டு மாதங்கள் வரை தொடர்ந்து மேம்படுகின்றன. மூட்டு மாற்று நுண்பிடியை முன்கூட்டியே தரும் போக்கு உள்ளது; ட்ரபீசியெக்டமி முதல் ஆண்டு முழுவதும் தொடர்ந்து மேம்படுகிறது.

• இதற்கும் கட்டைவிரல் மூட்டு இணைப்புக்கும் (fusion) என்ன வேறுபாடு?

  கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டு இணைப்பு (CMC arthrodesis), ட்ரபீசியத்தையும் மெட்டாகார்பலையும் ஒன்றாக இணைத்து மூட்டையே இல்லாமல் செய்கிறது — வலி நிவாரணம் நம்பகமானது, ஆனால் கட்டைவிரல் அதன் அடிப்பகுதியில் வட்டமாகச் சுழலும் இயக்கத்தை (circumduction) இழக்கிறது; இதனால் கையைத் தட்டையாக்குவது — உதாரணமாக, கையைப் பாக்கெட்டுக்குள் நுழைப்பது — போன்ற செயல்கள் கடினமாகின்றன. மூட்டு இணைப்பு, இளைய வயதுடைய, மிக அதிகச் செயல்பாட்டுத் தேவை உள்ள நோயாளிகளுக்கு (குறிப்பாகக் கனமாகப் பிடிக்கும் வேலை செய்யும் தொழிற்கலைஞர்களுக்கு) அல்லது தோல்வியுற்ற மறுசீரமைப்புக்குப் பிறகான மீட்பு நடவடிக்கையாக (salvage) மட்டுமே ஒதுக்கப்படுகிறது. பெரும்பாலான நோயாளிகளுக்கு ட்ரபீசியெக்டமி அல்லது மூட்டு மாற்று அதிகப் பொருத்தமானது; இவை இரண்டும் கட்டைவிரல் இயக்கத்தைப் பாதுகாக்கின்றன. கட்டைவிரல் அடிப்பகுதி மூட்டுவாதத்துக்கான முதன்மை அறுவை சிகிச்சையாக மூட்டு இணைப்பு இந்த மருத்துவமையத்தில் அரிதாகவே செய்யப்படுகிறது.

• என்னால் இயல்பாக நுண்பிடி (pinch) செய்யவும் பொருட்களைப் பிடிக்கவும் முடியுமா?

  நுண்பிடியும் பிடிப்பும் படிப்படியாகத் திரும்புகின்றன. பெரும்பாலான நோயாளிகள் இரண்டு முதல் மூன்று மாதங்களுக்குள் அன்றாடச் செயல்பாடுகளுக்கு — பொத்தான்கள், ஜாடிகள், சமையல், எழுதுதல் — போதுமான செயல்திறனை மீண்டும் பெறுகின்றனர். அழுத்தமான நுண்பிடி (சாவியைத் திருப்புதல், இறுக்கமான மூடியைத் திறத்தல்) மற்றும் அழுத்தமான பிடிப்பு (கருவிகளைப் பிடித்தல், களைகளைப் பிடுங்குதல்) ஆகியவற்றுக்கு அதிக காலம் ஆகும். ஆறு முதல் ஒன்பது மாதங்களில் கட்டைவிரல் மீண்டும் இயல்பான கட்டைவிரல் போல உணரத் தொடங்கும். எந்த அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகும், நுண்பிடி வலிமை பொதுவாக மறுபக்கக் கையின் வலிமையில் 80–90% வரை திரும்பும்; மூட்டு மாற்றுக்குப் பிறகு சில சமயங்களில் இன்னும் அதிகமாகவும் இருக்கும்.

• கட்டைவிரல் மூட்டு மாற்று அறுவை சிகிச்சைக்கு எவ்வளவு செலவாகும்? மெடிகேர் எதை உள்ளடக்குகிறது?

  இந்த அறுவை சிகிச்சை ராக்ஹாம்டன் மெட்டர் தனியார் மருத்துவமனையில் பகுதி மயக்க மருந்து (regional anaesthesia) அல்லது பொது மயக்க மருந்தின் கீழ் செய்யப்படுகிறது; எனவே அறுவை சிகிச்சை நிபுணர் மற்றும் மருத்துவமனைக் கட்டணங்களுக்கு மேல், மயக்க மருத்துவருக்கான தனியான கூடுதல் தொகை (gap) பொருந்தும். முன்பதிவு செய்வதற்கு முன் மருத்துவமையம் அறுவை சிகிச்சைக் கட்டணத்தை எழுத்துப்பூர்வமாக மதிப்பிட்டுத் தருகிறது — மெடிகேர் உருப்படி, திருப்பி அளிக்கப்படும் தொகை (rebate), நோயாளி தம் கையிலிருந்து செலுத்த வேண்டிய கூடுதல் தொகை (gap) ஆகியவை ஒவ்வொன்றும் தனித்தனியாகக் காட்டப்படும். மூட்டு மாற்று உள்பொருத்துகள் பொதுவாகத் தனியார் சுகாதார நிதிகளால் (private health funds) ஈடுசெய்யப்படுகின்றன (பெரும்பாலான முக்கிய நிதிகளுடன் கூடுதல் கட்டணம் இல்லாத (no-gap) ஏற்பாடு நடைமுறையில் உள்ளது); தனியார் காப்பீடு இல்லாத நோயாளிகளுக்குச் சுயநிதி அடிப்படையில் கட்டண மதிப்பீடு வழங்கப்படலாம். உருப்படி வாரியான, எழுத்துப்பூர்வ, தெரிவிக்கப்பட்ட நிதி சம்மதம் (informed financial consent) இல்லாமல் அறுவை சிகிச்சை நடைபெறாது — முழுச் செயல்முறைக்குக் கட்டணங்கள் பக்கத்தைப் பார்க்கவும்.

• அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு எனக்குக் கை சிகிச்சை (hand therapy) தேவையா?

  ஆம் — கை சிகிச்சை இதன் இன்றியமையாத பகுதியாகும். ஒவ்வொரு நோயாளியும் முதல் கட்டு மாற்றம், ஸ்பிளிண்ட் சரிசெய்தல், தழும்பு மேலாண்மை, நுண்பிடி மற்றும் இயக்க எல்லை (range-of-motion) பயிற்சிகளின் முறைப்படுத்தப்பட்ட திட்டம் ஆகியவற்றுக்காக, எக்ஸ்டெண்ட் ரிஹேபிலிட்டேஷனில் (Extend Rehabilitation — டாக்டர் ஹிர்பாராவின் மருத்துவ அறைகள் உள்ள அதே அறைத்தொகுதியில்) ரூபி டூலனைச் சந்திப்பார். சிகிச்சை பொதுவாக முதல் ஆறு முதல் எட்டு வாரங்களுக்கு வாரந்தோறும் நடைபெற்று, பின்னர் படிப்படியாகக் குறைக்கப்படுகிறது. சிகிச்சை அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய பாதையில் ஒருங்கிணைக்கப்பட்டுள்ளது; அறுவை சிகிச்சைக் கட்டண மதிப்பீட்டில் கை சிகிச்சைக்கான பரிந்துரையும் அடங்கும்.