Dor no punho
em Rockhampton
A dor no punho tem um pequeno número de causas comuns, e elas se localizam em zonas anatômicas previsíveis. Os cinco padrões abaixo cobrem a grande maioria dos casos. Os pacientes são atendidos no Mater Private Hospital Rockhampton, vindos de toda a região de Central Queensland.
O que está acontecendo
O punho é um conjunto de oito pequenos ossos do carpo que faz a ponte entre o antebraço e a mão. Em torno deles estão os ligamentos do carpo que mantêm o carpo unido, o complexo do LTFC no lado ulnar, os tendões extensores e flexores que cruzam a articulação, e o nervo mediano que passa pelo túnel do carpo no lado volar. Qualquer uma dessas estruturas pode ser a origem da dor no punho — mas cada uma fica em uma localização característica, de modo que localizar a dor é o primeiro passo do diagnóstico.
Os cinco padrões abaixo estão organizados por zona anatômica. O padrão pós-queda é o que deve ser avaliado com urgência por mais leve que a dor pareça, porque as duas fraturas do membro superior que mais passam despercebidas — do rádio distal e do escafoide — se apresentam desta forma.
As cinco localizações da dor no punho
Cada cartão abaixo associa uma localização anatômica (ou mecanismo) aos diagnósticos que ela mais comumente indica. Se a dor corresponder a mais de um padrão, a consulta determina qual estrutura é o principal fator.
- Punho dorsal
O dorso do punho — entre o escafoide e o semilunar, na linha articular, às vezes com um caroço visível.
Lesão escafossemilunar, gânglio dorsal ou artrite do punho
O dorso do punho é a zona mais comum de dor crônica no punho e abrange vários diagnósticos distintos que a consulta separa. Uma ruptura do ligamento escafossemilunar produz dor à palpação sobre o intervalo ES, com um teste de deslocamento do escafoide de Watson positivo — se não tratada, leva à artrite do punho tipo SLAC ao longo dos anos. Um gânglio dorsal do punho se apresenta como um caroço visível e flutuante que muitas vezes incomoda mais do que dói; muitos regridem, o restante é excisado. A osteoartrite do punho — OA primária, SLAC ou SNAC pós-traumática (após pseudartrose antiga do escafoide) ou artrite inflamatória como a doença reumatoide — produz rigidez dorsal profunda, dor no fim da amplitude e perda progressiva da força de preensão. Uma radiografia simples separa os padrões ósseos; a artroscopia do punho é o padrão-ouro para confirmar um diagnóstico ligamentar ou cartilaginoso quando a imagem é inconclusiva.
- Punho radial — lado do polegar
Logo acima do polegar, sobre o primeiro compartimento dorsal do punho.
Tenossinovite de de Quervain
Inflamação da bainha tendínea do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar ao cruzarem o estiloide radial. Dor aguda quando o polegar é esticado ou usado contra resistência — levantar um bebê, servir de um bule, segurar um telefone. Vista com mais frequência em mães recentes e em pessoas com trabalho repetitivo com carga sobre o polegar. Os testes de Finkelstein e de Eichhoff são positivos à beira do leito. O tratamento escala da órtese e da infiltração de corticosteroide até a liberação cirúrgica do primeiro compartimento dorsal. O hub de dor no polegar cobre esse padrão em mais detalhe.
- Punho ulnar — lado do dedo mínimo
Sobre o estiloide ulnar e a pequena depressão logo distal a ele, onde fica o LTFC.
Lesão do LTFC ou impacto ulnocarpal
O lado ulnar do punho é um dos problemas mais difíceis para o cirurgião de mão — o LTFC (complexo da fibrocartilagem triangular) é uma pequena estrutura de cartilagem e ligamento que estabiliza a articulação radioulnar distal e amortece o carpo ulnar. As lesões do LTFC produzem dor no lado ulnar do punho à preensão e à rotação, muitas vezes com estalos. O impacto ulnocarpal (em que uma ulna longa ou uma incongruência pós-fratura sobrecarrega o semilunar) produz o mesmo padrão. A instabilidade da ARUD — uma sensação de o punho ceder à rotação — pode coexistir. O diagnóstico é feito no exame, apoiado por ressonância; a artroscopia do punho confirma e, muitas vezes, trata em uma só operação.
- Punho volar — lado da palma
Sobre a prega do punho no lado da palma, muitas vezes com dormência ou formigamento na mão.
Síndrome do túnel do carpo
Compressão do nervo mediano ao passar sob o ligamento transverso do carpo no punho. A dor é sentida na prega do punho e na palma, classicamente acordando o paciente à noite, e muitas vezes irradia para o polegar, o indicador e o dedo médio como dormência ou formigamento. Sacudir a mão (o sinal de Flick) ajuda. A maioria melhora com uma órtese noturna em posição neutra do punho e uma única infiltração de corticosteroide; a proporção que não melhora é candidata à liberação do túnel do carpo — uma pequena e confiável operação em regime ambulatorial. Um gânglio volar do punho pode produzir um caroço volar visível semelhante, mas com um padrão de dor diferente (mecânico).
- Após uma queda sobre a mão estendida
Dor aguda no punho após lesão — sobretudo com inchaço, deformidade ou dor na tabaqueira anatômica.
Fratura do rádio distal ou fratura do escafoide Sinal de alerta
Uma queda sobre a mão estendida é o mecanismo clássico das duas lesões do punho que mais passam despercebidas. A fratura do rádio distal é a fratura mais comum do membro superior e o padrão sentinela de fratura por fragilidade em pacientes de meia-idade e mais idosos — uma deformidade visível do punho em “dorso de garfo” é o sinal denunciador, mas fraturas sem desvio são fáceis de não notar sem imagem. Uma fratura do escafoide (dor na tabaqueira no lado radial, muitas vezes com uma primeira radiografia normal) é a outra clássica lesão do punho que passa despercebida — as consequências de não notá-la são pseudartrose e artrite progressiva do punho tipo SLAC. Qualquer dor no punho após uma queda justifica radiografia; dor na tabaqueira com radiografia normal justifica uma órtese para escafoide e nova imagem em 10 a 14 dias, ou ressonância ou TC mais precoce. Fraturas confirmadas são manejadas por encaminhamento ortopédico na mesma semana.
Outras causas a mencionar
Um pequeno número de apresentações de dor no punho não se encaixa no padrão de cinco zonas acima. São menos comuns como queixa principal, mas vale a pena conhecê-las — sobretudo porque têm suas próprias vias de manejo.
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Doença de Kienbock
Necrose avascular do semilunar — uma dor dorsal central e profunda no punho que muitas vezes se apresenta em adultos jovens (comumente homens), sem história clara de lesão. A radiografia simples mostra esclerose ou colapso do semilunar na doença estabelecida; a ressonância detecta os estágios mais precoces. O tratamento depende do estágio e vai de procedimentos de nivelamento articular até a fusão de salvamento.
Doença de Kienbock → -
Subluxação ou tendinopatia do ECU
Dor e um estalo palpável no punho dorsal ulnar à rotação do antebraço — muitas vezes em atletas de arremesso, raquete ou esportes com taco. O tendão do ECU se subluxa para fora do seu sulco na ulna. Casos leves melhoram em uma órtese; casos persistentes e sintomáticos se beneficiam da reconstrução cirúrgica da sub-bainha do ECU.
O limiar para o encaminhamento
A maior parte da dor no punho é inicialmente manejada na atenção primária — o clínico geral, a órtese, os anti-inflamatórios e a fisioterapia resolvem a maioria. O encaminhamento ao especialista é apropriado quando:
- A dor se seguiu a uma queda e há deformidade do punho, inchaço ou dor na tabaqueira — isto deve ser triado com urgência por possível fratura do rádio distal ou do escafoide.
- A dor não melhorou após 4 a 6 semanas de órtese e modificação das atividades.
- Há um caroço visível no punho (dorsal ou volar) que é doloroso, está crescendo ou interfere mecanicamente na preensão.
- Dormência ou formigamento no polegar, no indicador e no dedo médio o acordam à noite.
- Há estalos mecânicos, engasgo ou travamento à preensão ou à rotação do antebraço.
- O punho cede à rotação ou parece instável.
- A radiografia mostra artrite estabelecida do punho ou colapso carpal.
- Uma infiltração prévia de corticosteroide perdeu o efeito e a dor voltou.
Lesão aguda — uma queda, uma deformidade, uma fratura suspeita, uma lesão por rotação forçada — é melhor avaliada precocemente. A clínica tria encaminhamentos urgentes dentro de uma semana.
Como funciona uma consulta de punho
A primeira consulta leva de 30 a 40 minutos. Ela percorre uma história estruturada (quando, o que piorou, onde exatamente, o que melhora, sintomas mecânicos), um exame focado do punho dorsal e volar, do intervalo ES, da ARUD e do LTFC, do primeiro compartimento dorsal, do túnel do carpo e da amplitude de movimento do punho, e uma revisão de qualquer exame de imagem que você trouxer. A consulta termina com um diagnóstico (ou um plano claro para confirmá-lo) e um plano de tratamento detalhado — órtese, infiltração, mais exames de imagem, ou cirurgia — redigido para o clínico geral.
A terapia da mão é coordenada no local por meio da clínica de Ruby Doolan (Extend Rehabilitation), o que mantém a terapia pós-consulta, pós-infiltração e pós-operatória em um só lugar. Os honorários, os reembolsos do Medicare e o processo de orçamento estão na página de honorários; os clínicos gerais encontram a via de encaminhamento e a triagem de urgência na página para médicos encaminhadores.
De toda a Central Queensland
Os pacientes são atendidos para dor no punho vindos de Rockhampton e da região mais ampla. O tempo de deslocamento e as notas de agendamento estão em cada página de área de atendimento:
Perguntas de pacientes que mais ouvimos
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Como sei se minha dor no punho precisa de cirurgia?
A maior parte da dor no punho não precisa de cirurgia. A síndrome do túnel do carpo muitas vezes melhora com uma órtese noturna e uma infiltração; muitos gânglios regridem sem cirurgia; lesões leves do LTFC melhoram em uma órtese ulnar; a OA inicial do punho responde à órtese, à infiltração e à modificação das atividades. As condições em que a cirurgia é mais frequentemente a resposta certa são fraturas confirmadas do escafoide e do rádio distal com desvio, rupturas escafossemilunares completas, artrite do punho em estágio final na imagem, e túnel do carpo que não melhorou com o tratamento conservador. A primeira tarefa na consulta é estabelecer o diagnóstico — é ele que determina o caminho.
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Caí sobre a mão e meu punho está dolorido — quando preciso de imagem?
Qualquer queda sobre a mão estendida que produza dor no punho, sobretudo com inchaço, hematoma, deformidade ou dor na tabaqueira anatômica, justifica uma radiografia simples. A primeira radiografia detecta a maioria das fraturas do rádio distal e a maior parte das fraturas do escafoide, mas pode não notar fraturas do escafoide sem desvio. Se a dor na tabaqueira persistir após uma queda mas a radiografia for normal, o curso mais seguro é a imobilização em uma órtese para escafoide e nova imagem em 10 a 14 dias, ou uma ressonância ou TC precoce se houver dúvida. Uma fratura do escafoide não notada é uma das lesões despercebidas de maiores consequências no trabalho do membro superior.
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Qual é a diferença entre uma entorse e um ligamento rompido?
Uma entorse é uma lesão parcial de um ligamento que cicatriza com repouso e proteção; a ruptura completa de um ligamento importante do punho (sobretudo o escafossemilunar) é uma lesão estrutural que leva à artrite progressiva se não tratada. A distinção é feita no exame (testes de provocação específicos para cada ligamento), apoiada por radiografias de estresse e ressonância, e confirmada quando necessário pela artroscopia do punho. A maioria das lesões agudas do punho são entorses e melhoram em 4 a 6 semanas; dor ou instabilidade persistentes após esse ponto é quando o diagnóstico precisa ser revisto.
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Por que meu punho estala ou trava?
Estalos indolores no punho geralmente são normais e não precisam de investigação. Estalos, travamentos ou “engates” dolorosos apontam para um problema estrutural específico — mais comumente uma lesão do LTFC, dissociação escafossemilunar, instabilidade da ARUD ou subluxação do ECU. Sintomas mecânicos com dor à rotação do antebraço apontam para o lado ulnar; sintomas mecânicos com dor à extensão dorsal e à preensão apontam para o lado radial. A artroscopia do punho é a investigação definitiva quando a imagem é inconclusiva e os sintomas são persistentes.
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Um gânglio do punho pode ser deixado em paz?
Muitas vezes, sim. Os gânglios do punho são cistos benignos que frequentemente regridem sem tratamento, e um gânglio que incomoda mas é funcional geralmente pode ser observado. A cirurgia é recomendada quando o gânglio é doloroso, interfere mecanicamente na preensão ou comprime estruturas adjacentes (ocasionalmente um gânglio volar pode pressionar o nervo mediano). A aspiração com agulha é uma opção, mas tem alta taxa de recorrência; a excisão artroscópica ou aberta através do pedículo é mais confiável.
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Devo ver meu clínico geral primeiro ou ir direto a um especialista?
O encaminhamento do clínico geral é necessário para o reembolso do Medicare, então a consulta com o clínico geral vem primeiro de qualquer forma. O clínico geral pode organizar a imagem inicial (radiografia para qualquer dor crônica ou pós-queda no punho, ultrassom para gânglios de partes moles, eletroneuromiografia para suspeita de túnel do carpo), o que é útil na primeira consulta especializada. O trauma agudo — quedas, deformidade, fraturas suspeitas, perda súbita de movimento — é melhor visto com urgência, e a maioria dos clínicos gerais encaminha na mesma semana. A dor de início lento que não melhorou com medidas simples e órtese é o padrão típico de encaminhamento.
Fale com a clínica
sobre o seu punho
A maioria dos pacientes é encaminhada pelo clínico geral. Traga o encaminhamento e qualquer exame de imagem que você já tenha feito — a clínica cuida do resto.
